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肺结核诊断和治疗指南 （附属第一医院） 呼吸内科 结核病（ tuberculosis， TB）严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。 流行病学 全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80％的结核病例。据我国2010年第五次结核病流行病学抽样调查估计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全国现有活动性肺结核患者为499万，患病率为459/10万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万，患病率为119/10万；结核病年死亡人数为5·4万，死亡率为4·1/10万； TB/HIV双重感染患者约2万；每年新发多药耐药结核病（ MDR一 TB）患者约10万。通过加强结核病防治工作和落实现代结核病控制措施，近十余年来我国的结核病疫情呈下降趋势，但仍存在以下问题：肺结核疫情地区间差异显著、肺结核患者多药耐药（ multidrug resistance， MDR）率高等 肺结核病自然过程示意图 一、临床表现 二、影像学诊断、病原学诊断 三、菌阴肺结核的诊断 四、特殊人群和不典型肺结核 五、结核病分类 六、鉴别诊断 七、化学治疗原则 八、常用抗结核药物和主要不良反应 九、标准化学治疗方案 十、结核病控制策略与措施 一、肺结核的临床表现 1.咳嗽、咳痰两周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿 症(Poncet病)等。 二、肺结核的影像诊断 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2.病变可局限也可多肺段侵犯。 3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。 4.易合并空洞。 5.可伴有支气管播散灶。 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值: l.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的 病变。 2.早期发现肺内粟粒阴影。 3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润 阴影的鉴别诊断。 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸 膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。 三、肺结核的病原学诊断 1、痰涂片镜检和结核菌培养：是确诊肺结核最特异性的方法。结核菌素皮肤实验（ TST）： PPD皮试，其诊断价值主要是儿童结核病。 2、一干扰素释放试验：某特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值都达到95％左右。 3、结核菌抗原和抗体检测：该项检测由于敏感性和特异性较低,WHO不推荐将此检测方法用于诊断结核感染。 肺结核患者检查及诊断流程 四、菌阴肺结核的诊断 定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结 核,其诊断标准为: l.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2.抗结核治疗有效。 3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。 5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6.肺外组织病理证实结核病变。 7.BALF检出抗酸分支杆菌。 8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备1~6中3项或7~8条中任何l项可确诊。 五、特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。 l.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的