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山东省医疗护理文书书写规范 第一章 概 论 第一节 病历、病案的概念及历史 一、病历和病案的概念 《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。 卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。”病历和病案为两个不同的概念。 目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。 二、病历的起源及发展 病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates也有精彩的医疗记录留传于世。他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。 我国的医疗记录历史久远，“神农尝百草”的传说发生在公元前3200～前2598年。发现最早的医疗记录是殷墟出土的商代甲骨文，记录有疾首、疾目、病齿、病足、疾止、育疾、疾身等21种对疾病的描述。完整病历出现在距今2170年的汉代，在《史记.扁鹊仓功公列传》中记载了当时著名医学家淳于意写的病历25例，称为“诊籍”，淳于意也是我国第一位有意识地做诊疗记录的科学家。 我国的医院建立在100多年以前，但科学、系统地保存病历仅有80多年的历史。1921年协和医院建立了第一个病案室，保存最早的病历是1914年的病历。随后我国其他地区的医院相继建立起病案，但那时的病案记录也很简单，医生对病案的认识仅限于在医疗上参考使用，只要能找到原始记录帮助记忆就可以了。改革开放以来，为适应社会主义经济建设的发展，传统的医院管理模式逐步向标准化、科学化的管理模式转变，医院病案及病案管理得到充分的重视和发展。随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》即“举证责任倒置”的实施，病历书写规范和病案管理首次以法律法规的形式公示于众，将对加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。 随着电子技术的发展及医院管理现代化的需要，电子病案（electronic medical record，EMR）已被逐步推广和应用。电子病案不仅包括了纸张病历的所有内容，而且包括了声像、图文等信息，其完整的资料、数据处理、网络传输、诊疗支持、统计分析等是纸张病历无法比拟的，电子病案是21世纪医院信息系统（HIS）的核心。 第二节 病历的价值及书写意义 一、病历的价值 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 （一）对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 （二）对医务人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，同时通过记录可判断医务人员的技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、翔实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 （四）在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地