社区获得性肺炎诊治.pptxVIP

社区获得性肺炎的诊治;指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。;是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素;（一）病因分类 1.细菌性肺炎 2.病毒性肺炎 3.支原体肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原体所致肺炎 6.理化因素引起的肺炎 7.过敏因素引起的肺炎;1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎;最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 ;（2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化，变化的原因——环境发生改变 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原微生物肺炎的发生率逐年增加：肺炎支原体、衣原体、军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加;欧洲10国的26项前瞻性研究表明,在5961例社区获得性肺炎住院患者中,3种主要非典型病原菌感染的发病率分别位列第2(肺炎衣原体)、第4(肺炎支原体)和第5位(嗜肺军团菌)。 北美临床研究显示,在社区获得性肺炎门诊患者中,非典型病原诊断率为30%~55%,住院患者为8%~44%。 我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果显示,非典型致病原的检出率约为30%~33.6%。 ;金葡菌肺炎;支原体肺炎;;（二）解剖分类 1.大叶性肺炎（肺泡性） 2.小叶性肺炎（支气管性） 3.间质性肺炎;大叶性肺炎;支气管肺炎;间质性肺炎;（三）患病地点分类 1.社区获得性肺炎（ Community acquired pneumonia，CAP ）一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。 2.医院获得性肺炎（ Hospital acquired pneumonia， HAP）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌等。 ;CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 一般为肺炎链球菌（40%）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。;（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润;（二）评估严重程度 1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准 ;主要标准：1.需要有创机械通气；2感染性休克需要血管收缩剂治疗 。 次要标准：1呼吸频率=30次/分；2氧合指数=250；3多肺叶浸润；4意识障碍/定向障碍；5氮质血症；6白细胞减少；7血小板减少；8低体温；9低血压。 ;（三）确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养;抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 ;2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)指南建议,社区获得性肺炎初始经验治疗应考虑覆盖非典型病原体。 治疗非典型病原体感染的传统药物是红霉素。但近年来,新大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素)和喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)抗生素的疗效要优于红霉素,在非典型肺炎的治疗中占主导地位。 ;适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。 当伴有其他高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度。 ;口服治疗或门诊治疗适用于无伴发疾病、且病情较轻的CAP患者。 喹诺酮类药物仅限于年龄大于18岁的患者使用。 能够杀