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呼吸机通气模式与临床应用 广州军区广州总医院呼吸内科 机械通气的目的 机械通气的适应证和应用时机 1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持 1973年有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 3或20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量 15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO20.6) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) 350~450mmHg 这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。 呼吸骤停或即将呼吸停止 呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。 每一位机械通气者是否都需要气管插管？ 20＋年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。 每一位气管插管患者是否都需要机械通气？ 有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O）的压力支持（PSV）。 研究显示：插管导管内径≥ 7mm，VE≤10L/min；内径≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。 有以下疾病,在试用其他治疗之前,若没有以上情况,并不是紧急气管插管和IPPV的指征： 呼吸困难，急性呼吸窘迫 COPD急性加重 急性严重哮喘 免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭 低氧血症作为孤立的发现 颅脑创伤，连枷胸 禁忌症和相对禁忌症 *气胸和纵隔气肿未进行引流者； *肺大疱； *低血容量休克未补充血容量者； *严重肺出血； *缺血性心脏病及充血性心力衰竭； 在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症； 同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。。 呼吸机的操作方法 呼吸机与患者的连接 鼻/面罩 用于无创通气，如BiPAP通气方式，选择合适的鼻/面罩十分重要。 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。 经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，易于固定，方便口腔护理。 呼吸机与患者的连接 气管切开 适应症： *长期行机械通气患者； *已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； *头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。 *解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。 通气模式的分类 呼吸模式的分类主要依据： 触发：可以由机器（控制通气）或病人（辅助、支持或自主呼吸）来启动； 限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理（限制），一般依靠设置流量（压力可变）或压力（流量可变）来进行。 切换：呼吸由什么来终止，一