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胃 息 肉 消化内科护理查房 病人的基本资料 姓名：窦传霞 职业：业务员 性别：女 民族：汉族 年龄：41岁 文化程度：大专 婚姻：已婚 入院时间：2013-11-12 10:50 主诉：间断上腹部不适一年余，加重半月，6天前行胃镜检查示：胃多发息肉，慢性胃炎为进一步治疗于2013-11-12 10：50由家属陪同步行入院 现病史：患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状，持续约30分钟到1小时不等，伴反酸，常于进食后加重，空腹时症状可改善，偶有上腹部胀痛，无放射痛，无呕血黑便，无烧心，无恶心呕吐，无腹泻，无皮肤黄染，无消瘦，无发热，无胸痛心悸，无呼吸困难，间断应用“胃药”（具体不详），症状仍有间断发作，于入院前6天行胃镜检查示：慢性胃炎，胃息肉（多发），为进一步治疗（内镜下高频电切除治疗） ，收入我科病房。自发病以来，精神可，进食尚可，睡眠差，大便干燥，约4~5天一次。 入院诊断：慢性胃炎 胃多发性息肉 既往史：患者既往体健，否认肝炎结核病及接触史，否认高血压心脏病史，否认糖尿病及脑血管病精神病史，否认手术外伤输血史 心理社会状况:家庭关系和睦，配偶及女儿均体健，邻里关系病友关系良好 个人史：生于天津市，久居本地，无不良嗜好，否认有吸烟、饮酒史。 家庭健康史：否认家族性遗传病史，育有一女，体健 体格检查 入院查体:T36.6℃ P80次/分 R 18次/分 Bp130/80mmHg 患者意识清楚，皮肤无黄染，皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳无分泌物，乳突无压痛，听力正常，口唇无发绀，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，无压痛，震颤，血管杂音，气管居中颈两侧对称，双侧颈动脉无怒张，胸廓对称，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，叩诊清新，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部柔软平坦，无腹壁静脉曲张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节正常 专科体格检查 发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及 Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（--）。双下肢无水肿。 辅助检查资料 入院前6天胃镜检查示：慢性胃炎，胃息肉（多发） 入院时常规检查： 心电图：窦性心律 澳抗、梅毒、艾滋、两对半、肝炎标志物因患者拒绝未行检查 胸片、超声因患者拒绝 未行检查 辅助检查资料 2013年11月12日 12:00 T36.6℃ P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者病情较平稳，意识清，精神尚可。向患者进行常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介绍。患者焦虑，安慰病人消除紧张焦虑情绪，积极配合治疗，遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除术，嘱患者于术前12小时禁食水，为患者创造安静修养环境，保证充足睡眠。 2013年11月13日 08:00 T36.4℃ P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者一夜睡眠较差，仍诉有间断上腹部不适，无恶心呕吐，化验回报：血常规：WBC5.09x10^9/L,Hb98g/L，PLT406x10^9/L,凝血功能PT:12.0S FIB:2.69g/L TT:15.9S，D二聚体0.1mg/L，现患者一般情况可，安慰病人，消除病人紧张恐惧感，遵医嘱于9：30行息肉切除术，由护士陪同轮椅推入胃镜室。 2013年11月13日 11:12 患者现行胃镜下多发息肉高频电切除治疗后安全返回病房，患者神志清楚， T36.4℃ P80次/分 Bp 120/80mmHg。无呕血黑便，无腹痛，双下肢无浮肿，遵医嘱停普食，改禁食水，予以心电、血压、血氧监护，术后嘱病人绝对平卧6h，密切观察病人呕血、黑便、腹痛等情况，避免床上剧烈活动，予以兰索拉唑抑酸及营养支持治疗，继续观察患者病情变化。 2013年11月14日 08：00 T36.0℃ P80次/ Bp130/80mmHg 患者病情较平稳，精神尚可，一夜间断睡眠，仍有间断上腹部不适，无恶心呕吐，大便未解，