急性呼吸衰竭护理查房.pptVIP

LOGO 急性呼吸衰竭 静疗小组 蒋大艳 金丽娟 一.疾病相关知识 二.病史介绍 三.护理体检 四.护理诊断及措施 疾病相关知识 急性呼吸衰竭：是指患者由于某种原因在短期内呼吸功能迅速失去代偿，出现严重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。 * 气道阻塞性病变 1 肺组织病 2 血管疾病 3 胸壁及胸膜疾病 4 6 6 5 神经肌肉系统疾病 多种突发因素 病因 临床表现 1.呼吸困难 2.发绀 3.精神神经症状 4.血液循环系统症状 5.消化和泌尿系统症状 脑梗死 急性呼吸衰竭 休克 高血压 肺部感染 颅脑CT：脑干梗死 小脑梗死 1床，孔庆芳，女性， 50岁,已婚。 11.10因“突发神志不清2天，伴呼吸困难，右侧肢体无力及言语不清”就诊于江苏省中西医结合医院。 11.11出现双侧瞳孔不等大，转入ICU。患者家属考虑病情，回本地继续治疗维持生命。 11.12直接入住我院TCU 高血压病史2-3年 规则口服降压药物 否认糖尿病及心脏病 否认肝炎结核病史 无药物过敏史 一般病史 入院诊断 既往史 病史介绍 T 38.4℃，P 71次/分，BP 192/93mmHg（去甲肾上腺素静脉维持） 神志不清，深昏迷，平车入病房，气管插管在位，自主呼吸微弱， GCS评分3分，ADL评分0分，Morse评分35分,Barthel评分11分。 双侧瞳孔等大，直径5.0mm，光反射消失， 浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈内静脉置管通畅，局部无红肿及渗出， 颈软，颈静脉无怒张，双呼吸音粗，未闻及干湿罗音； 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。 无呕吐及抽搐，尿量正常。 护理体检 一般查体： 诊疗计划 一 严密监测生命体征，观察瞳孔、神志变化； 二 血压维持平稳情况下予以脱水降颅压， 注意监测肾功能、尿量、电解质； 三 脑保护，防治脑梗死进一步扩大、脑损害进一步加重：调控血压，维持脑灌注，维持血糖稳定，监测体温， 若出现高热，予冰毯冰帽使用，降低脑代谢，营养神经药物使用，防治脑细胞继发性损害； 诊疗计划 四 给予抗血小板聚集，改善循环，抑酸， 防治应激性溃疡等治疗； 五 患者神志不清，有发热， 予以“哌拉西林他唑巴坦”防治感染； 六 维持内环境稳定及营养支持。 11.13 患者发热，最高39.5℃；有四肢抽搐，予以加用抗癫痫药物；去甲肾上腺素应用维持血压，自主呼吸存在，呼吸机辅助呼吸，神志不清，深昏迷，GCS评分1+1+2=4分， 11.14 患者脑干梗死明确，目前深昏迷，自主呼吸不平稳，考虑患者短时间难以停机拔管，耳鼻喉科会诊行气管切开。 11.15 患者深昏迷，GCS评分4分，意识较前无明显好转，气切接呼吸机辅助呼吸，监测CVP维持在7-8cmHO左右，考虑容量不足，继续予以扩容补液，维持循环稳定，保证重要脏器功能灌注；危急值报：血钾2.98mmol/l，予以静脉补钾，注意监测电解质。 11.16 痰培养：金黄色葡萄球菌。结合患者入院时有高热，监测血象高，气道黄痰，考虑肺部感染明确，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗有效。 11.18 根据药敏结果予以加用“左氧氟沙星”，联合抗感染治疗，动态复查痰培养，监测炎性指标； 患者病程 患者病程 11.26 患者自主呼吸模式，呼吸平稳，血氧维持良好，今日予以试停机。 12.01 患者近日有发热，体温较前稍有上升，颈静脉置管处可见红肿，不排除导管感染，予以拔除导管，行导管尖端培养；腹泻明显，予以加用“复合乳酸菌胶囊”调节肠道菌群； 12.04 小剂量升压药维持血压（多巴胺20mg静脉泵入），心率平稳，查体：深昏迷，GCS评分1+1+3=5分。 12.06 痰培养：鲍曼不动杆菌。导管尖端培养：鲍曼不动杆菌。结合患者炎性指标，目前不考虑细菌感染，考虑长期应用抗生素，予停用抗生素，予以更换金属套管； 12.08 予以行PICC建 立静脉通道。 12.09 患者生命体征 平稳，今日予 以更换金属套 管，同时予以 联系高压氧治 疗； 1：患者神志昏迷，生命体征较平稳。 查体：深昏迷，GCS评分1+1+3=5分， 双侧瞳孔等大，直径5.0mm，光反射消失， 浅表淋巴结未触及肿大，双呼吸音粗，闻及少许湿性啰音； 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双下肢病理征（+）。 2：继续脏器功能保护，预防并发症， 维持内环境稳定及营养支持等对症治疗，继续高压氧。 目前 情况 治疗 计划 患者体检 患者神志不清，浅昏迷，眼睫毛反射存在，眼脸反射存在