急诊科常见急症及用药.pptxVIP

急诊科常见急症及用药; 急诊医学是一门以综合医学知识为基础，对急危重症患者的病情给予及时评估和干预治疗，防止其进一步恶化的专门学科 。急诊医学不仅仅与人民的日常生活息息相关，而且与国家应对突发公共卫生事件密切相关。;;;消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。 屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。;呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。 血便和暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴呕血。 急性大量失血由于循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。;贫血和血象变化。 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，一般须经3~4小时以上才出现贫血，出血后72小时血液稀释到最大限度。 急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。;发热 消化道大量出血后，部分患者在24小时内出现低热，持续3~5天后降至正常。原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。 氮质血症 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L，3~4日后降至正常。;（一）确定消化道出血 根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素，详细询问病史可鉴别。;（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血5ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量250ml可引起呕血。一次出血量400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量1000ml，可出现休克表现。;（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 当患者消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15~20mmHg、心率增快10次/分。当收缩压90mmHg、心率120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。;（三）判断出血是否停止 由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。 下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。;（四）判断出血部位及病因 1.病史及体检 2.内镜 胃镜或肠镜 3.影像学 同位素检查 4.手术探查;（五）预后估计 早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率较高：①高龄患者，65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡Forrest Ⅰa型。;（一）一般急救措施 （二）积极补充血容量 （三）止血措施 1.食管胃底静脉曲张出血 2.非曲张静脉出血 3.中下消化道出血;1.食管胃底静脉曲张出血——出血量大，死亡率高。 （1）药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。 生长抑素及奥曲肽是治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。 ;A.生长抑素用法：首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。 NS/5%GS 50ml+生长抑素 6mg/ 2.1ml/h 泵入 半衰期短，故在滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首次剂量。 B.奥曲肽用法：首剂100μg静脉缓注，继以25~50μg/h持续静脉滴注。 5%GS 50