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冠心病护理查房 薛亚萍 个人信息 姓名 姬熊根 性别 男 年龄 63岁 出生地 江苏常州 职业 退休 工作单位 常州巾被总厂 住址 常州市清潭新村 入院时间 2014-06-03 住院号 623393 主诉 间歇头昏20余年，反复心悸两月 临床诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉多支病变 阵发性心房颤动 颈动脉粥样斑块 高血压2级(极高危) 2型糖尿病 现病史 患者20年来间歇头昏头胀不适，反复自测血压偏高，近年服“吉加0.15QD;欣然30mg;倍他乐克23.75mgQD”治疗。近两月来患者出现反复心前区不适，伴心悸，有时稍觉胸闷。今至我院门诊，测血压150/80mmHg,查心电图示窦性心律，轻度ST段改变：Ⅱ、Ⅲ、aVFV6压低0.05mv 既往史 有“2型糖尿病”史20余年。有“血吸虫肝病史”。2010及2012年曾因白内障于我院行“人工晶体植入术”。否认有“结核、伤寒”等其他传染病史；否认有重大外伤手术史；否认有药物、食物等过敏史；按计划预防接种。否认输血史。 个人史 否认有疫水接触及疫区居住史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。 家族史 父亲有“高血压”病史 社会心理状况 紧张焦虑 体格检查 体温：37.0℃ 脉搏：72次/分 呼吸：16次/分 血压：133/67mmHg 心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点见于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心前区无明显隆起，心前区未触及震颤，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6SM 实验室检查 2014-06-03 心电图：轻度ST段改变：Ⅱ、Ⅲ、avFV6压低0.05mv 2014-06-04 胸部CT：左肺上叶尖后段陈旧灶、相邻胸膜增厚；冠状动脉粥样硬化 2014-06-06 心脏彩超：二尖瓣增厚伴轻中度返流、主动脉瓣轻度返流、轻中度肺动脉高压 2014-06-04 颅脑MR平扫；脑梗塞 2014-06-03 心电图：房性早搏、ST段改变：STⅡ、Ⅲ、avF。V5V6压低0.05~0.10mv 术前护理 1、心理护理 2、休息与睡眠 （精神紧张或睡眠不良者，遵医嘱给予镇静剂。心力衰竭者，绝对卧床休息） 3、改善心功能a、防止术后并发症：硝酸甘油、氯化钾、扩血管药物等b、心力衰竭者，给予洋地黄、利尿剂等，并注意观察药物的不良反应 c、心律失常者，应用抗心律失常药控制。 术前护理 4、合理饮食 五低：低热量、盐、糖、脂肪 （动物脂肪要少吃）、蛋白（少吃瘦肉等精致肉） 两高：高维生素、纤维素（降低胆固醇 软化粪便） 5、用药护理 术前一周停用阿司匹林，以防手术中出血过多 6、特殊检查的护理 冠状动脉及左心室造影（明确冠状动脉狭窄部位程度及左心室的功能情况） 护理诊断 1.疼痛 2.有引流管失效的可能 3.气体交换性受损 4.潜在并发症 出血 5.潜在并发症 感染 6.潜在并发症 心律失常 7. 潜在并发症 低心排 8. 潜在并发症 肾衰竭 9.潜在并发症 围术期心梗 10.潜在并发症 低血糖 11.知识缺乏 1、疼痛 与心肌缺血缺氧、手术伤口有关 护理目标：减轻、缓解病人的疼痛 护理措施： 1、卧床休息，保持环境安静，保持平静的心态。 2、合理饮食：少吃多餐，小口多次饮水，清淡饮食，多食粗纤维、高维生素食物，避免便秘的发生。 3、双路给氧:减轻病人心肌缺血缺氧和疼痛。 4、药物治疗：硝酸酯类等。 5、听音乐，转移病人的注意力。 护理评价：06-10 病人疼痛有所减轻 2、有引流管失效的可能 与引流管引流不畅、可能脱出有关 护理目标：保证引流管通畅、未脱出 护理措施： 1、给予病人半卧位30~45度 2、观察并记录引流液的量、性质、颜色，定时挤压引流管，避免受压、扭曲和阻塞 3、定时观察引流管插入的刻度，避免拖出 4、注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，判断引流管是否通畅。 护理评价： 06-12 引流管未脱出、引流通畅 3、气体交换性受损 与肺水肿、肺不张及胸腔积液有关 护理目标：病人呼吸通畅，胸闷气急明显减轻 护理措施： 1、予半卧位床头抬高30°--45°，协助其翻身拍背。 2、遵医嘱予鼻导管吸氧，氧流量5升/分 3、教会患者有效正确咳嗽，教其咳嗽时双手抱枕头盖住伤口以减轻疼痛。 4、遵医嘱予雾化吸入bid 5、调节适宜温、湿度。 6、注意使用输液泵，减慢补液速度 评价：06-18 病人呼吸状况得到改善，胸闷气急得到改善。 4、潜在并发症：出血 护理目标：病人未发生出血等状况 护理措施： 1、因术后抗凝治疗，有发生出血的可能，应密切