腹腔镜手术麻醉.pptVIP

腹腔镜手术的麻醉 腔镜手术的优点 减轻术后疼痛 缩短住院时间 减少总体不良事件发生率 使患者更快恢复、早期回归社会 提升性价比 腹腔镜手术中的生理变化 气腹的建立 理想的气体应无色、非爆炸性、对生理无影响、可迅速溶解于血浆 CO2的吸收受气腹压力和速度的影响 体位改变 心血管系统 气腹压力的影响 全身血管阻力（systemic vascular resistance, SVR afterload） 回心血量（venous return , preload） 心功能（cardiac function） 心血管系统 IAP（intraabdominal pressure）10mmHgCVP↑ PAWP ↑ SVR ↑ CO ↑ MAP ↑ IAP20mmHgCVP↓ SVR ↑ ↑ CI CO ↓ MAP ↑ ↓or N 腹内压→胸内压→心脏血流↓ CO ↓ IPPV or PEEP →胸内压→ CO ↓ 心律失常率大约14% 充气速度过快常可引起缓慢性心律失常 体位改变 LC 手术间血流参数变化 CO2溶解吸收的影响 手术气腹时间 IAP CO2溶解能力 腹腔内气体接触面积 CO2吸收的作用 直接作用：外周血管扩张抑制心肌 间接作用：兴奋中枢神经系统和交感系统心肌收缩力增加心动过速高血压 呼吸系统的影响 气腹对肺功能的影响与体位与麻醉有关 横膈抬高→肺容量减少→肺泡萎缩、肺萎陷→ 残气量减少 头低15度→肺顺应性减少40% 头高20度，肺顺应性减少20% IAP增加和横膈抬高可引起肺泡萎陷和通气/血流比值变化，导致缺氧和高碳酸血症 肝血流和肾血流的影响 刺激胃造成返流误吸 术前评估 评估老龄、肥胖、高血压、冠心病严重高血压、心功能不全、COPD高碳酸血症耐受不能转开放可能 术前准备 阿片类药物可引起Oddi 括约肌痉挛 阿托品可减轻痉挛 H2受体拮抗剂 开放上肢血管 麻醉方法的选择 原则：起效快、恢复快、安全、舒适、苏醒完全 全身麻醉优于其它麻醉方式合适的麻醉深度有效地通气控制肌松调节MVV 全身麻醉的管理 推荐使用气管插管 胃管留置可使胃排空，减少返流误吸的发生 propofal, Etomidate, Midazolam Fentanyl, Remifentanyl 阿曲库铵、维库溴铵 Isoflurane, Sevoflurane N2O 肠扩张，术后恶心呕吐 硬膜外麻醉 需要较高的平面以获得足够的肌松 充气和手术操作可引起70%的膈肌刺激，造成寒战、肩部疼痛等 可导致严重的呼吸抑制：高平面阻滞阿片类药物横膈抬高 术中监测 循环功能监测：NBP、HR、ECG等 呼吸功能监测：SpO2、PETCO2等 尿量监测 神经肌肉传递功能监测 麻醉中应注意的问题 面罩通气时避免胃充气 控制气腹压力 注意体位改变 加强呼吸管理 掌握好肌松药的应用 硬膜外麻醉时注意气腹、体位和麻醉范围对呼吸循环的综合影响 手术结束后应使腹腔内气体充分排出 并发症及防治 心血管系统并发症 低氧血症、高二氧化碳血症与酸中毒 CO2栓塞 返流与误吸 恶心呕吐 其它：腹腔内出血、皮下或纵膈气肿、气胸等 * * 2041 ±430 1677 ±344 1786 ±474 1418 ±342 1381 ±313 1310 ±331 SVR 10.8±2.5 24.4 ±9.1 18.4 ±3.7 8.5 ±3.5 17.4 ±1.2 14.1 ±1.5 MPAP 3.1 ±2.8 15.9 ±4.6 10.9 ±2.7 0.8±3.5 13.2±1.9 6.2±2.9 CVP 84±13 87±8 91±11 64±9 74±4 69±7 MAP 79±6 51±3 61±16 66±9 53±4 61±7 HR Head-up + pp Head-down + pp Supine + pp Head-up Head-down supine * * * 不然不保，被机体吸收经呼吸排除 酸中毒、心率加快，心律失常、血压升高等副作用 直接作用 间接作用 肺容量减少 肺泡萎缩肺委陷 残气量减少 充气 CO2吸收 体位 三大影响