护理文书书写规范片.pptVIP

10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。 11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应进行总查对。 12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以备查考。 长期医嘱本格式见表3-1。 临时医嘱本格式见表3-2。 长期医嘱本格式见表3-3。 临时医嘱本格式见表3-4。 三、格式 四、示例 1、医嘱本打印要正规、清晰、无涂改、无刀刮字。 2、医嘱本“划勾栏”中红笔勾、蓝笔勾、铅笔勾三种勾位置正确完整。 3、医嘱本处理应及时、准确。 4、医嘱本上应有执行时间。 5、医嘱本上应有执行护士签名。 6、医嘱查对应及时，并有核对者签名。 7、医嘱本书写质量考评表见表3-5 五、质量考评 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。 护理记录单 一、书写内容 2、记录内容 （1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。 （2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。 1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。 一、书写要求 节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求 内 容 结 构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。 一、书写内容 二、书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 （一）楣栏 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 （二）—般项目栏 —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 (三)生命体征绘制栏 1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。 （3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画?。 （四）特殊项目栏 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml） 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏