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第二十六章 治疗心力衰竭的药物 Drugs Used for Heart Failure 内容提要 心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 利尿药 β受体阻断药 强心苷类 扩血管药 非苷类正性肌力药 教学基本要求 掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。 熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。 了解非苷类正性肌力药的作用及应用。 第一节 概述 二、CHF时神经内分泌变化 1．交感神经系统激活 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3．精氨酸加压素（AVP）增多 4．血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 5．其他 三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1．β1受体下调 2．β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减 3．G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 四、治疗心力衰竭药物的分类 1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2．利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4．强心苷类药： 地高辛等。 5．扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响。 5．降低交感神经活性。 ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。 三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。 利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。 心衰时应用β受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期应用可以改善CHF的症状，提高射血分数， 改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。 【治疗CHF的作用机制】 1．拮抗交感活性 2．抗心律失常与抗心肌缺血作用 【临床应用】 β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。 第五节 强心苷类 【体内过程】 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1．正性肌力作用（positive inotropic action） 作用特点：①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；②加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。 第