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尿路结石的微创治疗 上海交通大学附属第六人民医院南院泌尿外科 许小林 博士 副主任医师 泌尿系统大体解剖 正常的尿路造影图像 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见于长江以南 近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分需行手术治疗 影像学表现： 常见成分： Components of stones 晶体+基质(crystal + matrix) 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸 上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石 下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见 尿石成分及其性质 损害肾脏： 上尿路结石的传统治疗方式 创伤大 出血多 恢复慢 切肾风险高 残石率 复发对再次治疗的影响 尿路结石的微创治疗 体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 经皮肾镜取石术 腹腔镜取石术 不足之处 部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 URL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 注意事项 1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间，IVP即B超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐。 2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石 3.双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。 4.复碎石时间＞一周，ESWL≤3次。 5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。 6. 结石分析，制定预防复发方案。 7.定期复查，直至结石排空。 输尿管镜碎石取石术 适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6. 女性月经期。 术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。 麻醉 1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 并发症 1. 输尿管粘膜损伤 2. 输尿管穿孔 3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂 4. 术后发热和感染 5. 术后肾绞痛 6. 输尿管狭窄或闭锁 7. 膀胱输尿管返流 术后处理 1. 术中和术后使用抗生素3～5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2. KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7天后拔除。 3.结石分析，制定预防复发方案。 经皮肾镜碎石取石术（PCNL） 适应症 1. 所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL 主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。 2. 铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3. 开放手术取石术后残余结石。 4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。 5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。 7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行 禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 身体严重畸形，不能保持PCNL体位。 3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。 5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6. 糖尿病或高血压未纠正。 术前准备 1. 术前明确诊断。 2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3. 术前交叉配血并备血2