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ANCA相关性血管炎 急诊科收治1例患者病例讨论 汇报人： 孙师元 白郑海 参与学生：程蕊 王洁 病例简介： 患者魏**，女，61岁，以咳嗽、咳痰10天，四肢水肿1周之代诉入院。 病例简介： 现病史： 10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，易咳出，咳嗽剧烈时痰中带血丝，伴乏力、纳差，无发热，于当地医院查胸部CT考虑“肺结核”建议进一步上级医院诊治，当地市医院住院期间发热1次，体温38.5℃。1周前逐渐出现双下肢水肿，后出现双上肢水肿，小便量少，每日尿量不足500ml，神志时好时坏，神志差时交流及进食障碍，症状持续1-2天，1天前意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，可唤醒，回答问题言语含混，为进一步诊治急诊来我院，查血肌酐 909.27 umol/L，遂以“肾衰竭”之诊断收住急诊ICU。自发病以来，精神、纳差，体重稍有增加。 病史简介： 既往史： 12年前左侧腋窝淋巴结病理活检诊断为“淋巴结结核”，未规律服药（具体不详）；家属诉3月前“感冒”病史（具体不详）；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、伤寒、疟疾等传染病史；否认重大手术、外伤及输血史；家属诉对“青霉素”过敏，否认食物过敏史；预防接种史不详。 病史简介： 个人史、婚育史、月经史未见明显异常 家族史： 否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。 病史简介： 体格检查： 体温36.6℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压135/75mmHg。营养中等，病危面容，表情淡漠。床入病房，查体欠合作，意识模糊，回答部分切题，反应慢，可遵嘱动作。全身皮肤粘膜正常、无皮疹、出血点；皮肤温度正常，弹性减退。全身浅表淋巴结未及肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染、右侧瞳孔不规则，直径约3mm，对光反射正常。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音。心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，四肢肌力III级，无下肢静脉曲张，双下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。余查体未见明显异常。 病史简介： 辅助检查： （2017.05.13 银川市第一人民医院）胸部CT阅片：双肺炎症较前（2015.05.08 胸部CT，固原中医医院）加重。 （2017.05.23 本院）：尿常规：隐血 3+，白细胞 1+，尿蛋白 +-； 凝血六项：D-二聚体 54500.00 ug/L，纤维蛋白(原)降解产物 65.46 mg/L；肝功能：总胆红素 4.30 umol/L，间接胆红素 2.00 umol/L，总蛋白 47.3 g/l，白蛋白 24.5 g/L，白/球 1.07；肾功能：尿素氮 62.00 mmol/L，肌酐 909.27 umol/L。 诊疗经过： 初步诊断： 1.肾衰竭, 急性？慢性？血管炎性？ 2.肺部感染 3.低蛋白血症 诊疗经过： 肾病内科会诊 考虑诊断： ANCA相关性血管炎； 进一步建议： 1.西京医院查ANCA及抗肾小球基底膜抗体； 2.感染控制后足量激素及环磷酰胺冲击治疗； 诊疗经过：实验室检查结果（1） 中性粒细胞变化情况：呈渐降趋势 诊疗经过：实验室检查结果（2） 血肌酐变化情况图： 诊疗经过：实验室检查结果（3） 尿素氮变化情况： 诊疗经过：实验室检查结果（4） D二聚体变化情况图： 诊疗经过：实验室检查结果（5） 尿常规： 2017.05.23 隐血 +3,白细胞 +1,尿蛋白 +1 ； 2017.05.25 隐血 +3,白细胞 +1,尿蛋白 +2 ； 2017.05.31 隐血 +3,白细胞 +3,尿蛋白 +1，管型 1.3个/ul； 诊疗经过：实验室检查结果（6） 降钙素原变化情况： 诊疗经过：实验室检查结果（7） 其它检查结果： 粪常规:隐血（+）； 体液免疫全套:免疫球蛋白M 25.60mg/dl,补体C3 58.50mg/dl,补体C1抑制物 0.4400g/L； 甲状旁腺素(全段):甲状旁腺素(全段) 144.000pg/ml； 抗中性粒细胞抗体:抗中性粒细胞抗体阳性（+）,抗中性粒细胞胞浆抗体阳性（+）,抗蛋白酶3抗体(免疫印迹法) 阳性（+）； 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白 6.5%,血红蛋白F 2.2%； 结核杆菌DNA定量、自身抗体全套、EB病毒DNA定量、巨细胞病毒DNA定量正常。 诊疗经过：影像学检查（1） 2017.05.23 颅脑CT：未见异常； 胸部CT：两肺多发致密影，考虑炎症改变；左肺下叶支气管狭窄；双侧胸腔积液并双下肺膨胀不良； 上腹部CT:脾脏密度异常；腹水；胸腹壁皮下软组织水