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机械通气规范化脱机流程 江 西 省 胸 科 医 院 重症医学科 张齐龙 内 容 机械通气撤机思路 机械通气撤机流程 机械通气与撤机过程 Why wean early?  机械通气撤机过程 撤机的方式： 临床如何实施规范化脱机流程？ 指南、共识 脱机流程 机械通气撤机筛查 撤机筛查通过后 一、机械通气撤机筛查呼吸衰竭：下列原因中--机械通气解决的问题？ 神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。 神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。 胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。 气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。 肺部疾患：COPD、严重肺炎、哮喘持续状态。 肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。 术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能抑制时。 COPD患者呼吸衰竭撤机筛查 COPD患者呼吸系统阻力↑ -- 在出现呼吸衰竭时呼气相小气道动态陷闭产生肺动态过度充盈及PEEPi 吸气负荷↑ 哮 喘--CAS呼吸衰竭撤机筛查 ARDS撤机筛查 结构性肺病呼吸衰竭撤机筛查 机械通气撤机筛查通过 二、3分钟自主呼吸试验（SBT） 正 规 的 SBT 让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT SBT可任选以下一种： ①低压力水平PSV（成人:5~8cmH2O,儿童:10cmH2O）； ② T型管法； ③持续气道正压（CPAP)：5cmH2O； （SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用) 三、3分钟SBT观察指标 通过！ 四、30-120分钟SBT观察指标 常用撤机模式的研究和评价 PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV； ASV； SMARTCARE 自主呼吸试验（SBT）失败的标准 撤机失败的常见原因 1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。 SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT 五、30-120分钟SBT通过后—气道评估 气道通畅性评估 有无气道梗阻 气道保护能力评估 气道保护能力 六、拔管操作程序 1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角； 4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）； 5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械； 7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧； 8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰； 9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？ 10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。 根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组 ①?单纯撤机（simple?weaning）组：患者首次尝试即成功撤机； ②?困难撤机（difficult?weaning）组：患者首次撤机失败、需要＜3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机； ③?延迟撤机（prolonged?weaning）组：患者≥3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机。 　 单纯撤机组占所有撤机患者的69%，患者死亡率约为12%，其他两组患者死亡率为31%。 撤机困难组的通气策略 机械通气患者撤机失败病例 当初次SBT失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈肌萎缩或疲劳。 PSV 对撤机困难的患者给予PSV，撤机时间较同步间歇指令通气（SIMV）缩短，而与间断的T型管试验无明显差异。 无创通气 在撤机过程中，无创通气（NIV）主要用于3类患者：①?不能耐受撤机试验者；②?拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；③常规撤机失败者。 七、有创-无创序贯通气脱机方案 有创-无创序贯通气策略 “肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出 有创-无创序贯通气指征 ??基础疾病稳定或改善 ??不存在紧急插管的因素 ??没有颌面部损伤 ??患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意识障碍 ??较好的咳嗽反应和咳嗽能力 ??病人与无创很好的配合 气管切开的时机 急性咽喉部阻塞 经喉插管＞2周，并充分考虑 病情的可逆性 对患者生活质量的影响 重视气管切开后气道狭窄 破伤风 COPD机械通气 小 结 机械通气撤机拔管时机的选择应该建立在患者呼吸衰竭病因祛除并且基础情况改善的条件下 正确实施脱机流程以及进行气道评估是关键环节 无创序贯通气是困难拔管患者有价值的辅助手段 激动不安和焦虑 精神上的抑