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3 护理诊断、措施、评价 1、密切观察伤患神志、生命体征、有无腹胀、腹痛、尿量 情况及患肢末端的血运，去除休克诱因 2、患肢护理：除简单的外固定外,开放性伤口应清创并加压包扎止血处理。密切观察患肢血循 。 3、全面了解患者病史及全身情况，配合医生完善术前准备，备血等。 4、心理护理：此类患者伤前多是身体状况良好，伤后患者 情绪变化大，易烦躁、焦虑不安。医护人员应耐心开导鼓励 患者调整好心态。告诉病人可能的预后情况，以减轻患者的 心理负担，树立战胜疾病的信心。 诊断 措施 评价 知识缺乏—缺乏疾病及手术的相关知识。 1.向患者解释骨折及血栓的病因及临床表现。 2.告知患者手术前后的配合方法，做好深静脉血栓的宣教及功能锻炼指导。 患者及家属基本了解病情，并积极配合。 诊断 措施 评价 静脉血栓形成—与长期卧床，骨折损伤有关 1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°~30°；2.严禁按摩，推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便；3.避免碰撞患肢，翻身动作不宜过大；4.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛干肥厚之品。5.遵医嘱使用防血栓药物 患者血栓得到有效控制 诊断 措施 评价 自理能力缺陷—与骨折后需卧床，肢体活动受限有关 1、多巡视病房，观察病情及协助解决生活所需，教会一些生活自理技巧。 2、协助完成床上擦洗，大小便等，常用物品及呼叫器放置在患者伸手可取处。 3、配备吊环，指导鼓励患者做力所能及的自理活动。 患者日常生活所需得到满足，可以做力所能及的事 诊断 措施 评价 焦虑—与肿胀消退及血栓形成有关。 1.向患者解释相关疾病知识。 2.指导患者正确的功能锻炼。 3.寻求支持系统，嘱患者家属多陪伴，并给予心理安慰。 4.讲解成功案例，以增强患者的安全感、信任感及治疗信心。 　患者焦虑情绪逐渐缓解 诊断 措施 评价 有出血的危险—与使用溶栓治疗有关。 1.遵医嘱使用增加血容量药物。 2.密切观测生命体征变化。 3.观察患者面色，口唇，甲床颜色。 　　患者未发生出血。 送手术： 1.术前遵医嘱导尿。 2.测量生命体征、更换手术衣，检查腕带，确认患者已禁食水。 3.主动向病人介绍手术室护士，告知病人不要紧张，消除恐惧心理。 4.与手术室护士床边交接病人管道及术中所需药品。 接手术： 1.备麻醉床，将患者备好的床垫铺与床中央。 2.遵医嘱心电监护及氧气吸入。 3.与手术室护士床边交接病人及药品。 4.观察测量患者生命体征及血糖。 5.观察伤口敷料有无渗血，渗液等情况。 6.告知家属注意管道护理，翻身拍背。 一般护理：术后抬高患肢促进静脉回流。多食易消化， 富含维生素、钙质和蛋白质饮食,清淡饮食、多饮水， 多食粗纤维，保持大便通畅。 1、 密切观察生命征及患肢末端的血运，警惕休克发生， 予心电监护及氧气吸入，观察患肢末梢血运，包括颜色、 温度、感觉、运动、动脉搏动情况。 2、疼痛护理：遵医嘱予止痛剂。 3、并发症的预防：保持床单整洁、干燥，做好生活护理， 预防压疮。 4、功能锻炼： （１）早期的功能锻炼有利于伤口的愈合及功能的恢复，主要以肌肉收缩锻炼为主。可促进血液循环，防止深静脉血栓形成，并减轻肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节周围黏连等发生。 （２）术后第3天起，指导患者做股四头肌收缩运动，臀部肌肉收缩练习，踝关节背伸跖屈伸运动；术后第5天在床上练习膝、踝关节屈伸活动。 诊断 措施 评价 疼痛—与手术切口有关 1.发生疼痛时及时向医生护士反映。 2.遵医嘱适当应用止痛药。 3.指导患者减轻疼痛的方法:深呼吸；取舒适体位；保持情绪稳定；转移注意力；保持病室环境舒适安静，耐心听取缓和倾诉，给予适当的安慰，减轻心理负担，提高痛阈等。 患者主诉疼痛缓解 诊断 措施 评价 　有感染的危险—与留置尿管，长期卧床有关。 1.严格无菌操作，做好各种管道的护理；2.监测体温，每四小时一次，体温升高及时处理； 3.遵医嘱使用抗生素，密切观察用药疗效；4.加强基础护理； 5.遵医嘱定时进行抽血化验检查； 6.室内通风保暖，预防感冒。 患者未发生继发感染 诊断 措施 评价 　活动无耐力—与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关。 1.及时补液及血液制品； 2.指导患者正确功能锻炼； 3.加强营养。 遵医嘱患者适当下床活动。 4 健康教育 1.戒烟酒，浓茶。 2.注意适当休息 避免重体力劳动和剧烈运动。 3.继续给予营养丰富、清淡、易消化、含钙丰富的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折患者最好的饮食。 4.及时就诊，若突然发现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢静脉血栓形成的可能，及时就诊。 欢迎各位护理专家莅临正骨科指导工作 左跟骨粉碎性骨折护理查房 正骨科 查房时间：2017-9-21