大面积脑梗塞护理查房.pptVIP

2016年第四季度护理查房大面积脑梗塞护理 主要内容 1脑梗塞的定义 2病因及临床表现 3病史简介 4体格检查（病房） 5辅助检查 6护理诊断（存在护理问题） 7护理措施 8总结与讨论 定义 大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。 。 病因及临床表现 【病因】?颅外其他部位病变形成栓子，随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞引起脑缺血、脑软化，造成脑局部急性血流中断，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。? 【临床表现】?1.?任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。?2.?通常发病无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。?3.?常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。严重着可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。 病史简介 患者，男，67岁，因头晕后跌倒致神志不清半天于2016-11-1入院 入院时神志呈中度昏迷，双侧等圆瞪大直径约3.0mm，对光反射迟钝，GCS评分4分，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏症阳性。右眉弓及上唇各有一长约3cm裂伤，院前已缝合测T、P、R正常BP148/89mmHg。急诊CT提示:双侧基底节到放射冠多发脑梗塞，右颞顶硬膜下积液，脑萎缩。 入院后予完善相关入院处理治疗后转NSICU继续治疗。于11月9日由NSICU转出，神志转浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm，对光反射迟钝，GCS评分7分。患者留置胃管、气管套管、尿管固定通畅。患者痰多，予及时吸出。四肢凹陷性水肿。转出后予心电监护、吸氧等处理。告病重,按医嘱予药物治疗： 丙戊酸钠（抗癫痫）尼莫地平注射液（改善脑循环增加脑的缺血耐受力 ）醒脑静、胞二磷胆碱、曲克芦丁脑蛋解水解物、盐酸纳美芬（营养脑神经、通血管）注射用多索茶碱（平喘） 可必特雾化（化痰）注射用头孢噻 钠（抗感染）物理治疗：气压治疗（预防静脉血栓形成）机械排痰。现患者神志呈浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm，对光反射迟钝，GCS评分6分。Brden压疮风险评分10分，为重度危险，Morse跌倒风险评估60分，高跌倒风险，均予相应护理措施。 DVT评分10分，低危险。营养风险筛查：3分，患者有营养不良风险，需要营养支持治疗。13/11最近实验室检查：白细胞：17.05 10^9/L ，C反应蛋白：200＞mg/L ，血红蛋白：114g/l，总蛋白：61.7g/L，白蛋白25.9g/L,已提醒主管医生予以关注。17/11 C反应蛋白 59.57(mg/L)↑，白细胞计数 13.79(10^9/L)↑，血红蛋白 113(g/L)↓；总蛋白 58.7(g/L)↓白蛋白 24.3(g/L)↓；钾 3.94(mmol/L)，钠 145(mmol/L)。13/11 11:10接放射科电话报危急值：大面积脑梗塞，报告主管医生予对症处理。患者近4天解黄褐色烂便，量少，已报告主管医生，未予特殊处理。16/11 按医嘱予行纤维支气管镜检查。17/11患者家属诉晚上至今解水样烂便6-7次，量少，报告主管医生，按医嘱予粪便常规检查，结果未出，排查肠炎可能。一周体温波动在：37.5C°—38.6C°。 辅助检查 头部CT检查：13/11与1/11旧片对比 双侧额顶叶大面积脑梗塞（新增）其余同前 胸部CR检查：（考虑老年心肺改变） 双下肢动静脉彩超：（结果：无明显异常） 护理诊断（存在护理问题） 1清理呼吸道低效--患者气管切开，痰液较多。 2肺部感染-与长期卧床有关 3知识缺乏- 4有失禁性皮炎的危险—与腹泻有关 5潜在并发症：泌尿系统感染—与留置尿管有关 6有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床，静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢有关 7皮肤完整性受损的危险--与长期卧床、意识障碍、营养不足有关 1感染 2清理呼吸道低效 3知识缺乏 1告知家属脑卒中的康复是一个漫长的过程，有效地坚持决定预后的生存质量 2用药指导：说明用药的剂量、用法和副作用。 3营养指导：进食低盐、低脂肪、高蛋白食物，适当的水果蔬菜、健脑食材，如核桃、芝麻等 4功能锻炼：及早床上功能锻炼，避免并发症的发生，帮助患者可以回归社会 4失禁性皮炎的危险 1患者解大便后及时清洁，保持肛周皮肤干爽。 2指导家属使用湿纸巾清洁，避免用毛巾大力摩擦。 3勿用成人纸尿裤包裹，应用透气性强的垫巾 4每次清洁肛周皮肤后应予茶籽油外涂，保护皮