山东省病历书写基本规范.pptVIP

4. 首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 日常病程记录书写要求 1. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 2. 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 3. 日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情稳定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 4. 日常病程记录的内容包括: （1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情 况 （2）病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现， 分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊 断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 （3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病 程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的 意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及 时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理 措施。 （4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种 诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 （5）医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。 （6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所 交代的重要事项。 （7）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。 5. 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 上级医师查房记录书写要求 1. 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 2. 书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。 3. 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。 4. 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5. 对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 6. 上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。 疑难病例讨论记录书写要求 1. 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 2. 疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 3. 要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见、报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。 抢救记录的书写要求 1. 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 2. 抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 3. 记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4. 抢救由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施