直肠癌保肛术并发肠瘘.pptVIP

护理查房 李承红 杨怡然 目录 一、直肠癌的相关知识 二、病史 三、术前后护理 四、肠瘘护理 五、肠造口护理 六、气管切开护理 检查及 诊断 一、手术治疗: ⑴局部切除术 体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 ⑵ 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门 ⑶ 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）保留肛门 ⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除 ⑸姑息性手术 二、非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等 局部切除术 　　近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） 适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%～18%。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。 5床，肖金满，男，78岁 患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于3月21日入住我科。 入院时生命体征:T:36.5℃ P:80次/分 R:19次/分 Bp：140/80mmHg。 既往史：高血压2年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。 专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。 病理检查 电子肠镜：（见报告单） 钡灌肠大肠造影：（见报告单） 诊断：1.直肠癌 2.高血压 术前诊疗计划：抗感染 止血治疗 于2013年3月31日9am在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体：T:36.5℃ P:102次/分 R:19次/分 Bp：152/86mmHg SPO2 ：98% ， 神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护 ，氧气吸入。尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月2日停心电监护，4月3日停胃肠减压，4月4日停奥曲肽泵，拔尿管。指导患者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分. 4月7日诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，P：114~156次/分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于4月7日3pm转心内科治疗，病情稳定后于4月9日3pm转入我科，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断：1.直肠癌术后并伤口感染 2.肠瘘 。于4月20日患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉2.4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换