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直肠癌的微创手术治疗 微创外科发展趋势 巨创 Great surgeon,great incision 腹腔镜胆囊 腹腔镜胰十二指肠 微创 多孔 单孔 NOTES 腔镜 机器人 无创 “自体骨髓经门静脉输注治疗肝硬化” 微创外科发展历程 1901. Geroge Kelling：空气造气腹，“Koelioskopic”(体腔镜)观察狗的腹腔 1910. H.C Jacobaeus：用腔镜观察患者的腹腔 1918. O.Goetze：设计自动气腹针 1929. Heniz Kalk：设计135°视角的内窥镜，运用双套管针穿刺技术 1934 .John Ruddok：设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统 1938. Veress：设计弹簧气腹针 1952. Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置 1952. Hopkins:设计柱状石英腹腔镜 1960. Kkust Semm:设计自动气腹机 1987. Phillipe Mouret:完成世界上首例电视腹腔镜胆囊切除术 1991. 苟祖武等完成我国首例报道电视腹腔镜胆囊切除术 1994. 机器人手臂用于腹腔镜手术 1995. 腹腔镜与内镜外科学组成立 1996. 腹腔镜手术第一次通过因特网进行 微创外科发展历程 1987年，首例腹腔镜胆囊切除术 1989年，腹腔镜下肝转移灶切除术 1991年，腹腔镜下疝修补术 1991年，腹腔镜下右半结肠切除术，乙状结肠切除术 1992年，腹腔镜下胃部分切除术 1992年，首例腹腔镜手助胰十二指肠切除术 1994年，全腹腔镜下胰十二指肠切除术 1996年，首例腹腔镜胰体尾部切除术（胰岛素瘤） 2003年，首例机器人胰十二指肠切除术 微创外科发展现状 诊断→治疗（100年） 简单→复杂（手术禁区的突破）（10年） 低级→高级（机器人手术）（10年） 微创外科发展现状 腹腔镜无孔不入 自然腔道内镜手术NOTES 经脐单孔腔镜手术TU-LESS 只要技术行，腹腔镜无所不能！ 严重粘连 血管重建 腔镜皆为可能！ 放疗术后 外科学进入微创时代！ 现阶段，几乎所有的普外科手术均可通过腹腔镜来完成！ 腹腔镜优缺点 放大视野、多角度、高清晰、对解剖层面判断准确、有利于精细解剖血管及淋巴结清扫 缺乏整体视野、丧失手的触觉 CO2潴留 肿瘤播散（气腹机烟囱效应） √ × 如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜的优势，弥补腹腔镜的劣势呢 弥补方法 更详尽的解剖学知识 腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利解剖及根部离断相关的血管 技 巧 重视腔镜下容易辨认的解剖标志，利用变异少，较恒定的血管或解剖结构来追踪辨认需要处理的血管 合理手术入路，正确外科解剖间隙 直肠周围间隙 手术采用中间入路 主刀与助手之间的相互牵拉对暴露间隙非常重要 血管自根部切断并清扫淋巴 起源 腹主动脉 肠系膜下动脉 定位 L3椎体或椎间盘 主动脉分叉头侧4cm 特殊的外观 左侧Toldt’s间隙 肠系膜下动脉 生殖血管 输尿管 髂总动脉 肠系膜下动脉 定位 末段不与动脉伴行 十二指肠空肠襞 胰尾 肠系膜下静脉 血管根部淋巴结清扫 保护自主神经 盆腔自主神经 腹下神经 保证手术在正确的外科间隙中操作是保护自主神经的最基本和最重要的方法 在腹腔镜开展初期可采用以下方法有利于自主神经的保护 距根部1cm离断肠系膜下动脉，生殖血管与输尿管交叉处离断肠系膜下静脉，便于保护自主神经 肠系膜下动脉 肠系膜下丛 在Toldt’s间隙和直肠后间隙游离直肠至肛提肌平面，然后打开直肠前及侧腹膜 使直肠侧韧带呈桥状架于直肠和盆壁之间，后切断直肠侧韧带，便于保护自主神经盆从 腹下神经 骶骨岬 消化道重建注意 切割闭合器离段肠管方向尽量与直肠纵轴垂直 吻合器尽量靠近肠管切割线穿出 尽量选择口径大的吻合器以保证切割吻合完全 低位直肠癌切割闭合远端肠管时可请助手向上推顶患者肛门可大大减少操作难度 腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛根治术 目前腹腔镜直肠手术中对肠系膜下动脉根部淋巴结清扫已成为规范。常规需自血管根部离断肠系膜下动脉、左结肠动脉以保证淋巴结清扫彻底。