戈登十一项功能性健康形态模式护理一例右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术后患者.pptVIP

运用戈登十一项功能性健康形态模式护理一例右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术后的患者 邓贺文 ICU 主要内容： 一．前言 二．临床资料 三．发病机理 四．护理评估 五．护理诊断、目标、措施及评价 六．总结 前言 十一项功能性健康形态模式是乔玲.戈登（Majorie.Gorden）于1982年在她的书《Nursing Diagnosis》中提出，此模式是以多家护理理论为基础，涵盖了个体的生理、心理、社会文化、压力调试、生活行为等层面，又具备问句型式，方便使用。同时因戈登的《Nursing Diagnosis》的归类和引介，以作为收集个案资料判断个案健康问题，确立护理诊断的架构，是危重病人的健康评估工具，所以广为学者及临床人员引用。通过学习十一项功能性健康形态模式，使我全面的认识了该模式模式在临床护理工作中的重要性 发病机理 硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。 病例介绍 患者因，男，34岁，诊断：(1)右颞顶部硬膜外血肿（2）脑疝（3）外伤性蛛网膜下腔出血。因“被发现神志不清伴抽搐约6小时。”于2016-09-03 10：35平车入院。入院查体：神志呈昏迷状，GCS评分7分（E1V1M5）。右颞顶部见一约5*5cm头皮血肿，未触及颅骨凹陷。双眼睑无瘀紫肿胀，双侧瞳孔不等大，直径左：右≈2：3mm，对光反射消失。四肢肌张力增高，刺痛下右上肢肌力4级，双下肢强直样，左足背及踝部皮肤挫擦伤痕，未触及骨擦感。急诊科头颅CT示：右侧颞顶部硬膜外血肿，出血量约160ml，脑疝，少量蛛网膜下腔出血。入院后完善各项相关检查，明确诊断，予完善手术前准备，即送手术室在气管插管全麻下习行右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术，术后带气管插管送返ICU，术后返回ICU予吸氧、心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水降低颅内压等处理，深静脉穿置管监测cvp指导补液。 护理评估 ⑴健康感受、健康处理型态： 入院前约6小时酒后摔倒，伴肢体间断强直样抽搐，每次抽搐时间不长，期间神志一度好转，但后来神志再度变差，呼之不应，到今早患者仍不能唤醒，2016-09-03 10：35其朋友遂呼“120”救护车送至我院急诊科就诊，转入ICU继续治疗。予完善手术前准备，即送手术室在气管插管全麻下习行右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除。 术后返回ICU，予吸氧、心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水降低颅内压等处理，深静脉穿置管监测cvp，无躁动，无拔管倾向，配合吸痰。 【分析】：患者因神志不清入院，无法进行正常交流，对患者既往史、家族史等信息不详。在ICU期间，环境封闭，适当镇静与保护性约束。做好各项治疗与护理的详细记录。 护理评估 ⑵排泄型态： 患者留置尿管，尿液呈澄清淡黄色。患者每小时尿量约为100ml，小便常规检查各项指标均正常。 患者9月6号、7号分别解1次大便。每次量约200g。腹软，肠鸣音3-5次／分。 【分析】：患者留置尿管，暂无尿道感染，但有尿路感染的危险。 患者存在肛门括约肌松弛，因此在吸痰、翻身或其他增加患者腹内压的情况下患者易解出大便。 患者因留置有深静脉管、尿管，有导管相关性感染的危险。 护理评估 ⑶ 营养代谢型态： 患者自患病以来，一直存在意识障碍，未能经口进食。9月5号予留置胃管鼻饲流质。白蛋白：9月5号34.8 g/L。 四肢躯体无水肿，皮肤无干燥脱屑； CVP维持在5—8mmHg，心率维持在70—90次/分，Bp120-140／70-88mmHg，尿量维持在100ml/h. 【分析】：患者心率正常，CVP在正常范围，尿量也在正常范围，没有体液不足。 （4）活动、运动型态： 9月4号拔除气管插管。拔管后气道内吸出大量黄白色粘液痰，有吸痰反射。胸部CT：考虑双肺下叶挫伤。 患者左侧肌力为1级，右侧肌力为4级。左侧肌体偏瘫。 【分析】：患者因肺部感染致分泌物增多致清理呼吸道无效； 护理评估 （5）睡眠、休息型态： 患者存在意识障碍，在ICU期间应用布托啡诺镇痛镇静。 【分析】：ICU的重症患者，常采取镇痛镇静治疗，以减轻患者痛苦，减低代谢和氧耗，减轻因强烈病理因素造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间，是ICU治疗中最基本的环节。镇静期间暂不评估睡眠与休息。 （6）认知、感受型态： 患者吸痰时有皱眉及摇头；神