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呼吸内科护理查房 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的护理 2015年12月14日 主要病情 34床 XXX 女 64岁 诊断：COPD Ⅱ型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 患者因“反复咳嗽、咳痰、气急40年，加重1周”于2015年11月15日轮椅入院。患者自40余年前反复出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，早晚明显，冬春季节多发，持续3个月以上，曾6次拟“COPD急性加重期”在我科住院行抗感染、祛痰止咳及解痉平喘等治疗缓解，2010年肺功能检查为重度阻塞、中度限制，混合性通气功能障碍。此次缘于一周前，患者着凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，伴发热、气促、嗜睡等症状，在家自服消炎、平喘药症状缓解不明显，为进一步治疗收入我科。 患者既往史：否认肝炎等传染病，否认糖尿病高血压病史。 主要病情 入院查体T:38.1℃ P:110次/分 R:25次/分 BP:145/90mmhg。患者神志淡漠，慢性面容，言语时稍气急，口唇轻度紫绀，双下肢轻度水肿。辅助检查B超：肝胆胰脾肾未见异常，少量胸腔积液。心电图：窦性心律。胸片示：两肺慢支、肺气肿伴感染征象。最近一次化验血常规示（2015-12-3）：白细胞10.1×109/L、红细胞3.35×1012/L、白蛋白37g/L、B型钠尿肽8754 pg/ml，血气分析二氧化碳分压55mmHg,氧分压75.75mmHg。患者近日精神、食欲尚可、主诉气急症状较入院减轻，但轻微活动后仍有气急加重现象，咳嗽、咳痰改善。体力下降、睡眠差，大便正常，尿量减少。 治疗：给予抗炎、平喘、强心利尿、营养支持对症治疗，氧疗 具体用药：异帕米星、可拉明、地塞米松、多索茶碱、兰索拉唑、速尿。口服：盖三淳、螺内酯、地高辛、复方甲氧那明、可达龙、米雅片。 2011年COPD全球倡议（GOLD） 慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 COPD的症状包括： 呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰 临床诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂之后FEV1/FCV?0.70表明存在持续性气流受限，既可诊断COPD。 健康评估状况 护理评估： 患者近期无生活不良事件、医保收费、心理反应正常、患者对疾病部分理解、家属常探视、无特殊隐私需求；无疼痛；近期体重下降四、五斤、营养评估2分。患者日常生活部分自理；自理能力评分55分；高危评分中压疮危险因素评估6分，跌倒坠床评估4分，导管评估1分。 健康状况评估 护理查体 患者慢性病容，消瘦。神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；巩膜无黄染，眼球运动正常；眼周皮肤色素沉着；两耳外形无红肿、外耳道通畅，听力正常；鼻部外形正常无压痛，鼻中隔无弯曲，鼻腔通畅；口唇颜色红润，口腔黏膜完整无破损，牙齿多数脱落。颈软，无抵抗，颈静脉轻度充盈，颈动脉搏动正常，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。心脏：心前区外形与右侧相应位置对称，无异常隆起、塌陷，听诊心律70次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，剑突下搏动增强。腹部检查：视诊平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波；听诊肠鸣音正常；触诊腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；叩诊无移动性浊音。四肢肌力正常，关节活动自如，膝反射、跟腱反射存在；全身皮肤完好无破损，皮肤有弹性，双下肢轻度水肿。有氧气管道一根，标签清晰，双固定在位，有效吸氧中；主动体位，查体合作、语言清晰、对答切题。 健康状况评估 护理查体 肺部查体：视诊患者桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，两侧呼吸动度对称；触诊气管位置居中，两肺语音震颤减弱，无胸膜摩擦感；叩诊过度反响，呈过清音，肺下界下降，移动度变小；听诊两肺呼吸音减弱，呼气相延长，肺泡呼吸音普遍性减弱，右下肺可闻及散在湿啰音。 现存护理问题 一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关。 护理目标：患者呼吸保持通畅，痰液能有效排出。 护理措施： 促进排痰：向患者讲解排痰的意义，（主动）鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，（被动）遵医嘱给予雾化吸入以稀释痰液，协助翻身、拍背。排痰后做好口腔护理。 观察咳嗽、咳痰的情况包括痰的颜色、性质和量。 足够的水分摄入可保持呼吸道黏膜湿润，鉴于该患者客观存在体液过多，控制液体摄入，予少量多次饮水。 治疗：遵医嘱使用化痰、止咳等药物，以及予支气管扩张剂使用以缓解支气管痉挛。 重点评价：痰液的量、性质、气味、颜色，呼吸的形态及呼吸音的改变。 现存护理问题 二、气体交换受损：与肺组织弹力降低，通气和换气障碍有关。 护理目标：患者的动脉血气分析值在基础范围内。患者主诉喘憋症状减轻。 护理措施： 鼓励患者有效地咳嗽排痰，保持呼吸