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一、 意识障碍 意识：是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅/准确，表达能力良好。 意识障碍：意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 （包括兴奋性降低和兴奋性增高两种类型） 意识障碍的常见分型 （1）嗜睡： 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 （3）昏迷： 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。 （浅、中、重度昏迷） 意识障碍的几种特殊类型 1 意识模糊： 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不集中思维迟钝且不清晰。 2 谵妄状态： 又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。 3 醒状昏迷： 属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。 Glasgow昏迷量表评估法 E：eye movement- 4 、3 、2 、1 V：verbal reaction- 5、4、3、2、1 M：motor reaction-6、5、4、3、2、1 最高分15分，最低分3分。 GCS：12-15代表轻度意识障碍 9-12 代表中度意识障碍 3-8 代表重度意识障碍 ：昏迷 伴随意识障碍的一些常见重要反应 1 cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。 鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管插管，气管切开等处理。 下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡。 二、瞳孔的观察 瞳孔大小：正常人：2.5-3.0mm 瞳孔散大多见于：脑疝、动眼神经损伤、视神经损伤。 一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝 一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝，具体原因鉴别需要辅助对光反射和视力检查（例如：后交通动脉瘤病人） 瞳孔缩小（对称性缩小）多见于：1 麻醉、镇静药作用 2 脑干病变:如梗塞 光反应的检查 检查方法： 观察项目：直接、间接光反射 描述方法：灵敏、迟钝、消失 三、24小时液体出入量的观察和记录 准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重要的作用。 　　1、内容和要求 　　（1）每日进水量，包括每次饮水量，食物中含水量，输液量（所有的静脉液体包括甘露醇在内的脱水药都算），输血量等。 　　（2）每日排出量，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如胃肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁等也应作为排出量加以测量和记录。 　　（3）楣栏项目要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时间。 （4）一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体量，可把量杯或测过容量的容器固定使用（550ml矿泉水瓶），以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措施或留置导尿管以求得准确数。 2、记录方法 　　（1）晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录。 　　（2）夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内 3、建议：记录项目（尿量、鼻饲量、输液量=临时+长期医嘱） 四、过敏反应和输液反应 过敏反应：由于过敏原导致的一种变态反应。皮疹-上胸、后背、双上肢多发散在的皮疹，伴明显瘙痒感，严重者可能出现血压下降暨过敏性休克的表现。 处置：1立刻停止输液