儿童呼吸系统疾病肺炎.pptVIP

肺炎支原体肺炎：两上肺斑片状密度增高影，边缘不甚清楚，其中少许索条状密度增高影，左侧肺门结构模糊。1周后病灶消散，肺门结构清楚。 肺炎链球菌坏死性肺炎 近年来，几个不同地区的研究均显示儿童肺炎链球菌NP有增多现象。 美国Tan等比较了单纯和复杂性肺炎链球菌肺炎（合并坏死、脓胸、肺炎旁胸腔积液或肺脓肿）病例分布，发现复杂性病例进行性增加，从1994年的22.6％增加到1999年的53％。 英国Ramphul 等分析了1997年2月到2003年7月收治的75例儿童脓胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2003占13例。 台湾Hsieh等回顾分析表明国立台湾大学医院（NTUH）收治的71例儿童肺炎链球菌肺炎中40例（56.3％）表现为复杂性肺炎，复杂性肺炎占肺炎链球菌肺炎的比率从1995年到2003年明显升高（1995年25％，2003年70％），进一步的分析显示，56例肺炎链球菌肺炎中14例表现为NP，占25％。  病 例 1 男，1岁6月，因发热、咳嗽8天，呼吸困难2天入院。患儿体温波动于38.5-39.5℃，咳嗽逐渐加重，喉中有痰声，当地给予先锋霉素治疗1周，症状无好转，并出现呼吸困难。 胸部X线片和胸部CT提示左上下肺大片致密阴影，其内多发透亮区，左侧大量胸腔积液，有粘连包裹。 入院诊断左侧坏死性肺炎、胸腔积液。 白细胞:白细胞 22×109/L, N:85% CRP: 180mg/L D-dimer 9.0/L(0.05-0.5) 病 例 1 胸水检查提示为化脓性表现。胸水和痰液均培养出肺炎链球菌，确定肺炎、胸腔积液的病原菌为肺炎链球菌。 药敏实验（纸片法）提示对万古霉素敏感，青霉素不敏感。 给予头孢曲松治疗，转入外科经胸腔镜行胸腔积液引流、清创、胸膜剥脱术。 术后体温正常，继续治疗治疗3周出院。 出院后随访左侧肺炎部分吸收，多发透亮区逐渐消失，左侧肺部病变区域出现马赛克灌注，提示可能遗留感染后细支气管炎，目前仍在随访中。 辅助检查 1、一般检查： 临床常用血常规、C反应蛋白鉴别CAP是细菌抑或病毒感染，但敏感性和特异性不高。 2、病原学检查： 轻症的、在社区治疗的CAP患儿，没有必要做病原学的检测。但住院治疗的CAP患儿，应进行病原学的相关检测。怀疑细菌性肺炎的患儿，应做血培养，小于18个月的患儿应做鼻咽分泌物的病毒抗原检测，怀疑支原体肺炎的，应行支原体抗体检测，对有明显胸腔积液的患儿，应行胸膜腔穿刺术以利诊断，需做胸水的微生物学检查、培养以及细菌抗原的检测。 辅助检查 3、肺部影像学检查： 胸片能帮助诊断肺炎并鉴别某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺脓肿、肺结核等，并可用于评价疾病的严重度。某些常规胸片阴性的患儿可通过CT或高分辨CT获得更多的信息。对肺不张、球形肺炎以及症状持续的CAP患儿，应进行胸片的随诊。 治疗原则 （一）一般治疗及护理 室内应保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。 加强痰液的排出。 注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，但要注意输液速度。 （二）细菌性肺炎的抗生素治疗 1. 原则： 在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，指导治疗； 在未获培养结果之前可根据经验选择敏感药物，选用的药物在肺组织中应有较高的浓度； 重症患儿宜静脉联合用药，应注意早期联合用药，足量、足疗程。 治疗原则 2. 根据不同病原菌选择抗生素： 肺炎球菌肺炎多选用青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等； 耐药选用万古霉素或联用利福平； 流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦； 大肠杆菌和肺炎杆菌首选第三代头孢如头孢曲松： 铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。 治疗原则 3. 抗生素用药时间： 一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。但葡萄球菌肺炎疗程长，一般在体温正常后2～3周可停药。 目前国内儿科界存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的不足，静脉使用所有β 内酰胺类抗菌药物都每天1 次是不妥当的。因为该类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间( T＞MIC) 达到用药间隔时间的40%以上，就必须每6 ～ 8 小时使用1 次。 头孢曲松半衰期达6 ～ 9 小时、成为可以每日1 次用药外，其余的半衰期均仅1 ～ 2 小时，必须每6 ～ 8 小时用药1 次。 治疗原则 提倡和推广抗菌药物序贯疗法不失为较佳的选择，也就是对有使用抗菌药物的CAP 患儿，可以先静脉用药2 ～ 3 日，病情得到控制并稳定后适时地改