疤痕子宫中孕引产及阴道试产.pptVIP

瘢痕子宫再次妊娠的临床处理 产一科 一、瘢痕子宫中孕引产 疤痕子宫妊娠可否行中期引产? 绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主: 2004年曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证, 水囊引产疤痕子宫禁忌 2004年中华医学会主编的临床技术操作规范：计划生育分册 疤痕子宫妊娠可否行中期引产? 20世纪70年代后随着各种监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。 国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。 国内文献 文献检索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宫中期妊娠引产，有14例失败，7例子宫破裂，0例死亡，引产成功率95.9 %。 186例米非司酮联合利凡诺引产，66例单用利凡诺引产，79例米非司酮配伍前列腺素类引产，11例水囊引产。 病例分析 疤痕子宫中期妊娠引产方法探索 1.利凡诺 单纯利凡诺引产 a羊膜腔外注射，仅适用于小于16孕周 b羊膜腔内注射 利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩过强,而中期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。 另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成宫颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段疤痕破裂危及生命 疤痕子宫中期妊娠引产方法探索 米非司酮+利凡诺 米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为24h. 能解除孕激素对子宫的抑制性, 增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟; 可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱 王婷,吴静. 米非司酮对子宫内膜作用的研究进展[J ] .现代妇产科进展,2003 ,12 (4) :2952297 采用口服米非司酮48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔,使利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法 疤痕子宫中期妊娠引产方法探索 2.米非司酮+前列腺类 米非司酮+米索前列醇 国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂的风险。 但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大,尤其是妊娠12 周以上者,不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂,被迫切除子宫,甚至危及患者生命 何秀萍,安牧尔,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂5 例临床分析.中国实用妇科与产科杂志2004 ,20(1) 疤痕子宫中期妊娠引产方法探索 米非司酮+卡孕栓（阴塞） 卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素ＰＧＦ２ａ的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解活性增强，是宫颈松弛软化，随孕周增加敏感性提高。 北京妇产医院运用米非司酮50mg bid口服，48h后根据不同孕周给与卡孕栓0.5~1mg置入阴道前壁中上1∕3，首次孕周﹤20周1 mg≧20周0.5mg，以后据宫缩q2h0.5mg，用于疤痕子宫中期妊娠引产36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宫破裂，行剖腹探查修补。 邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂志2010，45，（1） 疤痕子宫中期妊娠引产注意事项 术前准备：常规术前准备外, 应强调详尽的超检查和产科检查、签手术同意书、备血和作好随时腹部手术的准备。当受术者出现子宫破裂、先兆子宫破裂或大出血征象时, 能立即手术和抢救, 适应证 ①子宫下段横行切口剖宫产, 无切口裂开或感染。 ②晚期妊娠引产无骨盆狭窄及头盆不称。 ③妊娠期无出血。 ④有2次剖宫产史或第1次剖宫产为古典术式者, 小于20孕周。（妊娠疤痕子宫自发破裂时间可在妊娠后期, 文献报告最早的为28孕周） ⑤有内外科合并症, 经治疗痊愈后。 禁忌证 术中观察 ①术中严密观察病人一般情况和产程进展, 特别注意子宫收缩强度、宫口扩张速度及先露下降情况等。 ②注意子宫形状及有无压痛尤其注意子宫下段有无固定压痛, 以及时发现先兆子宫破裂和子宫破裂, 及时处理 ③孕期阴道出血的疤痕子宫妊娠要注意有无前置胎盘或胎盘早剥, 引产须慎重, 给药后密切观察。产后阴道出血需注意胎盘残留及胎盘植入、子宫破裂。 二、瘢痕子宫再次分娩的研究 2008年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南将瘢痕子宫列为晚孕引产的禁忌症。 普贝生说明书将有子宫大手术史列为禁忌 米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规