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免疫抑制患者肺部感染的特点 The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts 中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹 临床上免疫抑制患者不断增加  肿瘤放、化疗  白血病、淋巴瘤  器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植  风湿免疫疾病、肾病等  糖皮质激素和免疫抑制剂的应用 免疫损害  免疫损害宿主（ICH）指免疫应答或其它 防御机制消弱或改变者，指的是某些基础 疾病合并的一种状态，不一定即期发病。  免疫缺陷是指免疫反应的体质性（先天性 或后天性）缺陷。  免疫抑制多指应用免疫抑制药物引起的免 疫损害。 免疫抑制患者的感染  免疫抑制患者容易发生感染，甚至是机会 感染。  感染是影响免疫抑制患者生活质量、生存 时间和预后的重要因素。  肺部是感染的主要靶器官，约3/4肺部并 发症为肺部感染。 肺的免疫防御功能  完整的屏障：无上皮 损伤、粘液产生正常  清除功能正常：粘膜 纤毛功能正常  细胞吞噬：肺巨噬细 胞及多形核粒细胞等  局部抗体的特异性免 疫功能：如B细胞分泌 IgA、IgM等 ICH肺部感染的临床特征  起病缓急不一：大部分患者起病隐匿，病 程较长，少数起病骤急，病情凶险。  症状多变：发热是最突出和最重要的临床 表现，偶可被激素掩盖或干扰。低氧、呼 吸增快可能为早期的线索。  症状与体征分离：发热、干咳、呼吸困难 明显，但肺部体征不明显。 肺部病变的CT表现  局限性实变：局灶性、叶段分布 细菌感染 分枝杆菌感染  结节样：伴或不伴空洞 单个或多发结节：脓血栓、真菌、分枝杆菌 实变或结节中出现空腔：曲霉菌、脓血栓、军团菌 结节周围毛玻璃样病变（晕轮征）：曲菌 肺部病变的CT表现  弥漫性或间质性改变 常见：PCP （肺孢子菌肺炎）、CMV （巨 细胞病毒）、VZV （水痘-带状疱疹病毒） 少见：细菌、分枝杆菌、真菌 血行播散：结核、真菌（组织胞浆菌或隐 球菌） 病原学—非创伤性诊断措施  直接痰液检查：①涂片革兰染色检查；② 抗酸染色；③直接涂片观察；④直接涂片 荧光显微镜检查；  痰培养  血培养  痰与尿中的细菌抗原的测定  血清学及分子生物学检测 病原学—侵入性技术  纤维支气管镜 PSB （保护性毛刷） BAL （支气管肺泡灌洗） TBB （经支气管活检）  CT引导下经皮肺穿刺  胸腔镜  开胸活检 巨细胞病毒肺炎  巨细胞病毒属疱疹病毒科，是有 包膜的线性状双股DNA病毒，约 编码33种结构蛋白。  正常健康人多为潜伏感染，感染 率极高，抗体阳性率为80%- 100%。  免疫缺陷患者巨细胞病毒可引起 严重的感染，甚至导致死亡 。 巨细胞病毒肺炎  特征表现为受感染细胞体积增大3-4倍， 形成核内及胞质内嗜酸性包涵体。  主要发病机制是细胞免疫的降低或受损， 干扰素（IFN）分泌减少。  骨髓移植主要发生在术后1-3月，发生率 约15%，病死率约85%。  肾移植主要发生在术后4月内，发生率约 14%，病死率约48%。 巨细胞病毒肺炎的病理改变  粟粒样病变：表现为多发灶性坏死，肺泡 出血，纤维蛋白沉积和中性粒细胞浸润。  弥漫性肺间质病变：肺泡细胞增生，间质 水肿，淋巴细胞浸润，病变中含有大量的 特征性巨细胞。 巨细胞病毒肺炎的临床表现  持续性发热、干咳和呼吸困难  严重低氧血症提示病情严重  胸片表现为双肺弥漫性浸润，主要位于中 下肺野。 巨细胞病毒肺炎的临床表现  急进型：病理表现为粟粒样病变，突然出 现呼吸急促，严重呼吸窘迫，低氧血症， 常在3天内需进行机械通气或死亡，常见 于原发感染。  缓进型：病理表现为间质病变，起病常隐