机械通气在急诊应用.pptVIP

* 一般而言，控制通气条件下呼吸机作功为主，完全支持通气条件下则以患者作功为主，部分支持（或部分控制）通气条件下呼吸机和患者都完成一部分的呼吸功。 * 但是，从理论上讲，在任何一种模式下，患者均可以处于完全休息（或接近完全休息）的状态，也可以出现大量的体力消耗。因此，呼吸模式的选择即需要医生根据患者情况，在呼吸机作功和患者作功之间进行权衡。 * 首先介绍定容通气模式。定容通气时的气道压力-时间曲线和气流流量-时间曲线如图所示。 * * 严重气流梗阻 内源性PEEP过高 肺泡过度膨胀 胸腔内压过高 ? 回心血量减少 ? 休克 降低内源性PEEP的方法 延长呼气时间 增加吸气流量 降低呼吸频率 外源性PEEP ? 患者的处理 增加流量不能显著延长呼气时间TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80 提示降低分钟通气量 对于减少内源性PEEP的重要作用 延长呼气时间治疗哮喘持续状态 目的: 评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响 气道平台压 患者: 12名因严重哮喘接受机械通气患者 设置: 定容通气, 潮气量613 ? 100 mL, 吸气流速 79 ? 4 L/min, 分钟通气量约10 L/min 干预: 呼吸频率18 ? 12 ? 6 bpm Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5. 延长呼气时间治疗哮喘持续状态 18 bpm 12 bpm 6 bpm 呼气时间延长(sec) – 1.7 6.7 气道峰压(cmH2O) 66.8 ? 8.7 66.4 ? 9.5 67.8 ? 11.1 气道平台压(cmH2O) 25.4 ? 2.8 23.3 ? 2.6 21.3 ? 2.9 呼气末流速(mL/sec) 61.4 ? 12.6 38.6 ? 4.5 23.1 ? 5.8 Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5. 患者的处理 严重气流梗阻的患者 通过应用外源性PEEP对抗内源性PEEP 存在患者触发时 外源性PEEP应不超过内源性PEEP的85% 患者的处理 严重气流梗阻的患者 叹息 = 并不需要 气道压力上限报警 ? 75 cmH2O 减速气流 = 不推荐使用 呼吸机工作“更佳” — Paw? 患者病情可能更差 — 内源性PEEP? 积极的胸部物理治疗(CPT) 清除粘液栓 保持气管插管的通畅 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重患者 与哮喘患者不同 COPD患者 吸气阻力? = 相对较轻 ? Ppeak并不很高 呼气气流受限 ? 内源性EEP常见 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重患者 插管时 低灌注（心动过速，低血压）= 常见 暂时中断机械通气并进行扩容 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重的患者 机械通气的目的 使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息 适当的低通气 患者的处理—呼吸机的最初设置 模式 FiO2 PEEP (cmH2O) Vt (ml/kg) RR (min-1) 流量(lpm) 叹息 正常 A/C 0.5 5 8-12 10 60 Y 哮喘 A/C 0.5 0 5-7 10-18 60 N ACRF A/C 0.5 5 5-7 24 60 Y AHRF A/C 1.0 15 5-7 24 60 N 限制性 A/C 0.5 5 5-7 20 60 Y 患者的处理 急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者 机械通气的目的 减少分流 避免氧中毒 选择不加重肺损伤的机械通气模式 患者的处理 急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者 PEEP的调整 最小PEEP法 FiO2 ? 0.6时保持SaO2 90%的最小PEEP 肺开放 静态P-V曲线的低位转折点以上2 cmH2O 患者的处理 肺或胸廓限制性疾病的患者 肺部疾患 晚期肺纤维化 晚期ARDS 腹部疾患 大量腹水 其他胸廓异常