护理及爱婴医院管理制度.docVIP

第五章 护理与爱婴医院管理制度 第一节 护理核心制度 一、护士注册、执业管理制度（一严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次： （1） 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 （2） 参加全国护士执业考试成绩合格者。 （3） 2、护士再注册每五年一次： （1）从事护理工作的注册护理人员。 （2）自觉遵守《护士条例》有关规定。 （3）年度考核及继续教育学分合格者。 （六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录 二、护理质量管理制度有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 检查护理质量标准落实情况，并有记录实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 5）按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 6）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 8）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室、供应室等。 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。5）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，用前经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （5）发药、注射、输液时再次查对，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 3、输血查对制度 （1）采集血标本时，医护人员查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、血型、输血申请单和试管联号。 （2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 （3）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。三查血的有效期、血的质量输血装置是否完好八对：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。 血液中有明显凝块。 血浆呈乳糜状或暗灰色。 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 红细胞层呈紫红色； 过期或其它须查证的情况。 （4）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”（1）到病房接患者时查 （2）患者入手术间时查 （3）麻醉前查4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。 科别床号姓性别年龄住院号手术间号手术名称手术部位所带物品药品药物过敏史及有无特殊感染手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 清点责任人：洗手