护理文书书写基本要求和格式.pptVIP

6.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。 病重（病危）患者护理记录 ?7.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 病重（病危）患者护理记录 8.签名栏内护士签全名。?? 9.根据患者情况决定记录频次，病情变化 随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 病重（病危）患者护理记录 补充说明 1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体温。 2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施不记录在监测记录单“饮食治疗项目”一栏内,可将其记录在护理记录单（如常规口腔护理、尿道口护理已按时完成）。吸痰仍记录在此栏内。 3.如患者同时有危重患者护理记录单和Ⅰ级护理巡视单，Ⅰ级护理巡视单不再记录。 4.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。 病重（病危）患者护理记录 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理日夜交接班报告 1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理日夜交接班报告 4.书写要求⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 3床 张兰 5床 李莉 7床 赵梅 41周妊娠自然分娩 治愈出院 39周妊娠剖宫产 治愈出院 39周妊娠规律宫缩 于15：00转入 产房 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 0 抢救 0 一级护理 2 转出 1 病危 0 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 35床 李那 39周妊娠 新入 孕妇39周妊娠，因见红6小时， 孕妇因规律宫缩于23:30转产房。 产妇因二程延长于5:00行会阴侧 有不规律宫缩，于15:00入院， 切分娩一男婴，体重3700克，阿氏 神志清、精神营养好，检测胎心： 评分1分钟9分，胎盘胎膜娩出完整 140次/分，自述胎动好，医嘱给予 产时失血200ml，会阴左侧切开 测胎心2小时一次，测胎动3次 皮内缝合不拆，于7:00转入病房， /天，吸氧2次/天。已做入科介绍、 观察宫缩好，阴道流血约20ml，小 健康教育及相关注意事项指导，现 便未解，已鼓励产妇多饮水，协 宫缩30分钟1次，持续10秒，阴道 助其母乳