肝胆管结石治疗.pptVIP

* 肝部分切除术 右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 * 肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除 * 肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除 * 肝部分切除术 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除 * 肝门部胆管狭窄修复重建术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术 * 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术 * 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术 * 适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的Ⅲc型肝胆管结石 肝移植术 * 肝胆管结石的微创治疗方法 腹腔镜下肝切除术 腹腔镜下胆总管切开取石术 经十二指肠内镜取石术 术中术后胆道镜取石术 传统经皮肝穿胆道造瘘取石术 腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜联合取石术 * 选择手术方法应遵循的准则 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件 * THANKS 谢谢观看 肝胆管结石的治疗 外一科：杨凌彬 * 定义 复杂肝胆管结石：始于肝内胆管系统，治疗上达不到，治疗标准原则的的结石，涉及解剖复杂性，病理生理复杂性，结石分布广泛性以及位置特殊性。术后结石易残留，易复发。 * 肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸 * 肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 * * 研究背景 世界性疾病，亚洲人群多发 病因复杂，分型困难 肝胆管结石过大，分支结石，末端结石 肝胆管狭窄，胆道变异 术后残余结石率高达30.4% 术后胆管结石复发率、胆管炎35%，术后再次手术率37% * 肝胆管结石的分型 日本nakayama分型：提出按左、 右肝管和肝段以上肝管将肝内胆管结石分为中央型和周围型。将胆管狭窄分为无狭窄、轻度狭窄（直径2mm）和明显狭窄（直径2mm），将胆管扩张分为无扩张、轻度扩张（肝内胆管直径1cm，肝外胆管直径2cm）和明显扩张（肝内胆管直径1cm，肝外胆管直径2cm）。结合以上三要素对肝内胆管结石进行分类。 Tsunoda 分型：按结石存在部位、胆管狭窄和胆管扩张的有无分型。ⅰ型：肝内胆管无明显扩张，有小结石和胆泥。 ⅱ型：肝内胆管普遍扩张，通常胆总管下端有狭窄。ⅰ型与ⅱ型肝内结石由肝外因素引起，故称继发性肝内胆管结石。ⅲ型：一侧肝内胆管有单个或多个囊状局部扩张，常伴有左或右肝内胆管狭窄。 ⅳ型：同ⅲ型，但病变位于双侧肝叶。 ⅲ～ⅳ型由肝内因素引起结石，故称原发性肝内胆管结石。 2011年《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型 * 《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型 根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： Ⅰ型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 * 《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型 Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型 * 《中国肝胆管结石病诊