第二十五章脊柱四肢手术麻醉n.pptVIP

第二十三章脊柱、四肢手术的麻醉徐医附院麻醉科张月英 教学要求 １、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。 ２、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。 ３、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。 一、脊柱四肢手术麻醉特点 1 年龄分布：从婴幼儿至老年 2 麻醉方式：以部位麻醉为主 3 注意术中体位对病人肢体功能的影响 4 脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护 技术及脊髓功能监测 5 必须掌握困难气道的处理方法 7 易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏 合剂反应等 8 术后良好的镇痛 二、病理生理特点 （一）病人的特点 1、可见于任何年龄。老龄病人常伴高血压、糖尿病和冠心病。术前尽量纠正，增加手术麻醉的耐受性。 2、运动器官疾病者，常有卧床史，合并症较多，如肺部感染、深血栓形成、血液流变学改变等。 3、疾病对器官功能的影响： 如脊柱侧凸畸形致限制性肺功能障碍。 4、急诊病人较多 脊柱、四肢创伤的病人要紧急处理，因胃排空延迟应视为饱胃，高位脊髓损伤可出现气管反射异常，小心气管内吸引，并避免加重损伤 5、术前药物治疗的影响： （1）长期应用肾上腺皮质激素可导致 肾上腺皮质功能减退(类风关)。 （2）抗凝治疗可引起凝血机制障碍。 （3）有些抗生素可与肌松药发生协同 作用。 （二）手术的特点 1、手术体位较复杂。应特别注意： （1）确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、 脱出。 （2）当手术部位高于右心房时，有发生空 气栓塞的危险。 （3）另外还有远端缺血或血栓形成；外周神经 过伸或受压引起麻痹；眼部组织受压引起 视网膜损伤。 2、手术失血较多 3、止血带的应用 止血带对生理的影响： ①细胞缺氧和细胞内酸中毒 ②血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿 ③止血带充气使血液纤溶活性增强 ④松开时可出现一过性代谢性酸中毒，外 周血管阻力降低及血容量相对不足 4、术中脊髓功能的监测： （1）体感诱发电位(somatosensory cortical evoked potential,SCEP)：是中枢神经系统应答外周神经或颅神经刺激所产生的电位。如果波峰幅度降低和潜伏期延长，表示脊髓有损害。 （2）运动诱发电位（MEP）处于研究阶段，在检查脊髓运动功能方面比SCEP敏感 （3）唤醒试验（Wake-up test)：增加气管导管脱落、术中出血量增加、疼痛、记忆等弊端。 （4）肌电图（EMG):可监测神经根的功能 三、麻醉处理原则 （一）麻醉方法的选择 1、上肢手术： （1）臂丛神经阻滞：肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟法。 （2）时间较长、或双上肢同时手术、或上肢显微外科手术，可选用连续硬膜外阻滞。 三、麻醉处理原则 2、下肢及腰椎手术： （1）脊麻 （2）连续硬膜外阻滞：与全麻相比，具有减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率、还可用于术后镇痛等优点。 ⑶腰硬联合 三、麻醉处理原则 3、时间长，手术复杂及创伤大，或破坏性手术，宜在全麻下施行。 4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难或呼吸道异常者，应选用全麻。气管插管困难者，可采取清醒插管或纤支镜引导插管。 （二）麻醉管理 除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的发生。 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍；突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳定。 2、肺栓塞： （1）主要原因为下肢深静脉血栓脱落。 （2）临床表现：剧烈胸痛、咳嗽，有的咯血；血压突然降低、心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫、低氧血症，早期PaCO2可升高和ETCO2短暂降低。 （3）治疗：呼吸综合治疗以纠正低氧血症；改善心功能，增加心输出量。 3、骨粘合剂的反应： （1）当骨粘合剂充填并将假体置入时约有5%的病人发生血压降低，甚至心跳骤停。 （2）病因： ①与液态或气态单体的吸收有关。 ②假体置入时，可因压力使气体、脂肪或骨