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LOGO 病历质量常见问题及书写要求 长沙康德医院 一、病案首页 常见缺陷：漏项、缺项、填写不准确 1、患者出生日期应与身份证一致（具体到月日）。 2、联系人不应填患者本人。 3、入院途径：急诊、门诊、其他医疗机构转入、“9”其他。 4、入院时间 ：患者进病房护理部接待时间应具体到时分钟。 5、出院时间：应具体到时分钟。注意一致性。 6、门（急)诊诊断:填本次住院的主要诊断（即住院证上的诊断）:腹泻、腹痛？ 7、出院诊断：必须有依据。病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等。  8、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 (1) 有 ：入院时就已明确存在。 (2) 临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断 ，入院时诊断依据不充分。 (3) 情况不明：入院后新发现的疾病，处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未考虑此诊断。 (4) 无 ：住院期间新发生的，入院时明确不存在。 （4）尽量少填，属于病历质控重点监察点。 例：电解质、心功能、呼吸功能、肾功能、贫血、低蛋白血症等方面的“其他诊断”入院病情应填②，除了特殊情况。  9、病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 国家卫计委分为： 1.甲 2.乙 3.丙 湖南省卫计委：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 病案甲级率（优良率） ≥90％。 10、损伤与中毒：造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 、中毒  11、手术及操作名称需规范填写 （1）指患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 （有创操作：胃镜、气管插管、各种穿刺等） （2）填写顺序：优先填写主要手术。优选与主要诊断相对应的手术或操作，其他依日期顺序填写。 （3）手术级别：级别越高，手术难度、风险越大。 与术者匹配、主刀必须一致、手术名称必须一致。 监控低职称医师越级手术。 （4）补充：术后第一天查房必须是主刀查房。  12、离院方式： 1）医嘱离院：按医嘱要求出院，回住地进一步康复等情况。 2）医嘱转院：根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构诊治，“双向转诊”。 如果接收医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院。 4）非医嘱离院： 患者自动（要求）出院（患者要求转院）。 5）死亡：指患者在住院期间死亡。 9）其他：除上述5种出院去向之外的其他情况。（尽量不填） 二、出院诊断 1、主要诊断：一次住院只有一个主诊断。 （1）定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。 （2）主要诊断应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。 2、其他诊断：包括住院时合并症、疾病的并发症、影响所接受的治疗和/或住院时间的情况、不良事件如院内跌倒伤、过敏反应，以及医院感染等。 （1）先填并发症，再填伴随症； （2）按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 （3）既往疾病，对本次疾病诊断、治疗及预后有影响，应按伴随症填。 主要诊断填写规则 一般规则： （1）有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致。例：多发伤--脾破裂、头皮血肿、肋骨骨折 （2）手术并发症什么情况可为主要诊断？ 择期手术：并发症只能做次要诊断 急诊手术：依并发症严重度、治疗费用、时间而定。 择期手术：依据处理并发症情况与手术情况而定。 例：急性胆结石并胆囊炎、心力衰竭、急性心肌梗塞 （3）什么情况不可忽略特异性？ 例：急性阑尾炎--阑尾穿孔、 弥漫性腹膜炎 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 主要诊断填写规则 肿瘤患者的主要诊断情形 1、住院目的为了确定肿瘤（恶性程度、范围），进行某些操作（穿刺活检等），肿瘤为主要诊断。 2、针对恶性肿瘤进行治疗，需要外科手术切除肿瘤（原发或继发），肿瘤术后为主要诊断。 3、针对恶性肿瘤进行放疗或化疗，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 4、主要治疗继发部位的恶性肿瘤时，继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 5、主要治疗恶性肿瘤所造成的并发症，并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。 三、入院记录常见错误 1、入院时间晚于医嘱和首次病程记录时间--逻辑错误。 2、昏迷病人步行入院、自述病史--前后矛盾。 3、主诉无症状/体征；过于