冠心病药物治疗(定稿).pptVIP

第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见 冠状动脉粥样硬化病因 主要危险因素 冠心病患者： 60-70%有高血压病史 (3-4倍) 动脉粥样硬化发病机制 动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病 微栓塞导致微梗死（NSTEMI） 心绞痛(Angina Pectoris) 心绞痛 临床分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛： 目前将劳力性心绞痛以外的缺血性 胸痛统称之为不稳定型心绞痛 具有以下特点： 治疗原则 一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。 药物治疗： ①扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧； ②扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧； ③调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应； ④稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成； 抗心绞痛药物种类 1、 硝酸酯类和亚硝酸类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等 2、β受体阻断剂 ：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI): 5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林等 6、他汀类 1、硝酸酯类药 【药理作用】 1、 减少心肌耗氧量 扩张容量血管（V），减少前负荷； 扩张阻力血管（A)，减少后负荷 2、 增加心肌缺血区血流 扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。 基因突变因素 中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25％以上 人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys－504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。 硝酸酯类药的心脏保护作用 抗心肌缺血效应： 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构， 其它心脏保护效应： 缺血心肌的电稳定性 提高室颤阈，消除折返 改善房室传导 临床应用及评价 1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。 2、在预计可能发作前用药也可预防发作。 3、对急性心肌梗死者，以静脉给药 . 不良反应 1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。 2. 耐受性　　 ①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； ②非血管机制：也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。 β受体阻断药  【药理作用】 降低心肌耗氧量： 阻断心脏β1-R 心率↓收缩力↓→耗氧↓ 2.改善缺血区血供: ⑴耗氧↓→缺血区血管舒张→血流流向缺血区 → ↑供血； ⑵ 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 1. 对稳定性心绞痛，β受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。 2. 对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，β受体阻断药不应单独应用。 3. β受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。 注意事项 撤药综合症：心绞痛加重 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 长期使用突然停药，病情反跳。 通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。 临床应用 优点： ①有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌 缺血伴支气管哮喘者； ②有强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证。 对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。 ③抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰； ④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者 ACEI 类药 【药理作用】 舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。 改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。 清除氧自由基，防止脂质过氧化 减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成 临床应用 用于缓解期，稳定期心绞痛二级预防 用于心肌缺血的长期治疗 冠心病合并糖尿病