危重患者预见性护理.pptVIP

DVT的预见性护理（Autar评分） 备注： 1.危险分级及护理指引 分值＜6级第危险，无需特别措施，尽早活动；分值7-10分低危险（发生可能性 ＜10%），予以基础预防；分值11-14中等危险（发生可能性11-40%）予以基础预防+抗血栓弹力袜+下肢气压泵；分值≥15高危险（发生可能性＞41%），在中等危险措施基础上用药预防措施 2.评估频率 入院时，病情变化，手术后2h内评估，评估分值达到中高风险填写护理记录单，≤6分无需再评，≤14分每周评估一次，≥15分至少3天评估一次。 护 理 措 施 基础 预防 1.饮食：病情允许可时每日饮水2000ml以上，低脂多纤维的饮食，保持大便通畅，禁烟 2.体位及活动：鼓励踝泵运动，指导患者主动、被动肢体活动 3.避免双下肢刺激及输液，观察患者远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉波动强度 抗血栓弹力袜 下肢气压泵(遵医嘱) 药物预防----低分子肝素钠皮下注射(遵医嘱) 药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 冻伤的预见性护理 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接 烫伤的预见性护理 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接 角膜干燥、溃疡的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼 关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 保持肢体的功能位置 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足 非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 使用乒乓手套 心理护理，健康教育 舒适护理 导管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 长期留置尿管的患者应夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功能 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 怀疑有感染时要进行培养（包括血培养和导管尖端培养） 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用银离子进行口腔护理 呼吸机管路使用一次性，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作，按需吸痰 院内与院际安全转运的预见性护理 转运决策与知情同意 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。 院内转运由主管医生决定，院际转运由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。 院内与院际安全转运的预见性护理 转运决策与知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转运。 院内与院际安全转