压疮护理查房修改稿.pptVIP

一例关于压疮的护理查房 ICU部分 患者病情简介 患者 葛邦俭，男，86岁，住院号21917，诊断：呼吸衰竭，肺部感染，脑梗塞后遗症，高血压2级（极高危组），老年痴呆症。 于2011年10月12日 00：40因呼吸急促，spo2下降为58%，由心内科转入ICU，于当日17：00行气管插管，给予呼吸机使用，于10月14号行气管切开。 经过抢救、治疗、护理，患者成功脱机，病情基本稳定，于2011年12月17日转呼吸科至今。 患者入ICU时的状况 神志不清，大小便失禁 消廋（35kg左右） 右上肢偏瘫，双下肢关节僵硬、屈曲 右髋部3*3cm压红，其中心1*1cm水泡 骶尾部及右足跟压红 双足背外侧陈旧性压疮瘢痕，色素沉着 腹股沟及会阴部有接尿器压痕，局部水肿，潮湿、污垢、有异味 根据我院评分表：评分结果为=28分（＞10分为危险值） 针对压疮问题给予的护理措施 遵医嘱治疗原发疾病； 卧减压床垫，q2h翻身； 膝间、足跟给予软枕局部减压； 每天全身擦浴1次，保持皮肤清洁； 每天晨晚间护理，及时更换污染被服，保持床单元清洁干燥平整； 给予保留导尿，避免小便浸渍； 右髋部压疮给予康复新局部湿敷，美敷固定，及时换药； 给予鼻饲瑞素500ml qd，鼻饲流质q4h，指导家属准备高蛋白、高维生素营养丰富的流质饮食，加强营养。 评 价 从10月12号入科到12月1号，这期间48天，患者原有压疮虽未愈合，却也未曾扩大，也未有新的压疮发生。 12月1日患者颈部有气管套管固定带压痕，给于纱布衬垫，更换固定带，局部予外涂康复新。 12月7日，颈后部（气管套管固定带处）出现压疮：II期，表皮破损0.5*3cm，红色伤口，无渗液。予局部予外涂康复新。 12月11日白班接班时发现：左膝部骨突处3*4cm红肿，右足跟有3*3cm焦痂，予如意金黄散外敷，纱布加弹力绷带固定，每日更换。 12月17日转科时 右髋部3.5*2.5cm压疮，为Ⅱ期黄色伤口，无臭味，无渗液；左膝部4*7.5cm压疮，为黑色干痂覆盖，双足背外侧骨突处及右足跟部均有压疮，最大处2.5*2cm，均有干痂覆盖其表面，深度不可知。 原因分析 膝部：可能为接触床栏所致，也可能是双膝互相抵触有关（病人双膝僵硬屈曲，相互纠缠似麻花，无法自行分开，见图片），也可能为局部感染（起初为红肿热，病人无法主诉疼痛） 足背及左膝内侧为弹力绷带过紧所致（交接班时未见，次日发现） 颈部为气切套管固定带所压迫（交接班时未接，数日后家属发现） 一直屈曲僵硬无法拉伸的双腿 右足背(弹力绷带的压痕) 经验教训 压疮预见性管理水平差 带入压疮时未填表上报 每班未认真交接，未关注压疮进展，无记录 膝部出现红肿时，未请专家会诊明确原因即使用如意金黄散 弹力绷带使用不正确，未及时观察 转科交接时未认真交接，交代相关注意事项 沟通，虽在入科时医患沟通上已交待，家属也有签字。但皮肤的新进展未再沟通，护士与家属无单独的关于压疮的书面沟通记录，特别是高危因素，此病人难免发生的原因未详细沟通记录。事后家属一概不认可。 整改措施 组织讨论，原因分析，从认识上人人重视皮肤护理 形成压疮无惩罚呈报制度 每个病人入科即评估，有风险者立即上报，及时预防 制定皮肤交接流程，严格交接班制度，谁接谁负责 将“指南”流程化，多次反复组织学习 出现压疮及时上报，专业处理，及时评价。必要时请专家会诊，听取专家意见 申报压疮专科学习