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谢谢！ 高血压病人围手术期处理 河北省胸科医院 丁丽景 高血压病人的围术期处理和麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。 一.高血压的病理生理 （一）论断标准和分期 1、论断标准： （1）正常成人血压：收缩压≤18.7kPa（140mmHg），舒张压≤12kPa（90mmHg）。 （2）高血压（成人）：收缩压≥21.3kPa（160mmHg），及（或）舒张压≥12.7kPa（95mmHg）。 （3）临界性高血压：血压值在正常和高血压之间。 2、分期标准：根据WHO分期方法，高血压可分为三期： （1）一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害 （2）二期：高血压合并下列三项之一者：①ECG有左室肥厚或劳损或X线、超声心动图有左室扩大征象。②视网膜动脉普遍或局限性狭窄。③蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。 （3）三期：高血压合并下列四项之一者：①左心衰竭。②肾功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）。③颅内出血。④视网膜出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿。 。 （二）基本病理改变 1、全身小动脉痉挛，及由此引起的外周血管阻力增加。 2、长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。 3、冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡 （三）对器官功能的影响 1、心血管系统： （1）持续后负荷升高导致左室扩大和肥厚。 （2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。 （3）心肌收缩力降低，CO降低，可导致左心衰竭。 （4）小动脉壁增厚，管腔变窄，使其舒缩机能发生障碍。在同样程度的平滑肌舒缩时，可产生较政党更为剧烈的血压变化。 2、脑： （1）脑血管的硬化和痉挛，可降低脑血流量，减少脑的供血和供氧。 （2）脑血管的舒缩机能降低，麻醉期间血压下降易引起脑灌注不足和血栓形成；血压升高易引起脑充血、水肿或出血。 3、肾： （1）早期仅有小动脉痉挛，无明显症状和体征。 （2）肾小动脉硬化阶段，引起肾实质缺血、萎缩和纤维化，表现为肾功能不全。 （3）肾缺血又可增加肾素释放，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血压升高加剧，形成恶性循环。 4、其它： （1）眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳头水肿。 （2）血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低 。 二、麻醉前的病情估计 （一）一般估计 1、收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。 2、收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa（110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa（110mmHg）者，应经系统治疗后手术。 3、合并器官功能损伤者： （1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿 （2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。 （3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。 （二）根据高血压的发病阶段来估计 1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。 2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。 3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。 4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术 三、抗高血压药与麻醉 （一）利尿药 包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。 1、药理作用： （1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增加钠、水的排出。 （2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。 （3）降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。 2、注意事项 （1）长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。 （2）低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。