重整医嘱.PPT

thanks * 护理学基础实验 第十六单元 医疗护理文件记录 实验二 医嘱处理 一、医嘱概念 （一）医嘱 是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐（包括各种检查、治疗、护理等），由医护人员共同执行。 （二）医嘱本 是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的 依据。 （三）医嘱单（吩咐单） 是由护士根据医嘱转抄后形成的，用来记录某个病人在住院期间的全部医嘱。在患者住院期间排列在住院病案的体温单之后。 二、医嘱内容 1、开写医嘱的日期、时间 2、病2人床号、姓名 3、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（剂量、 用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备 4、医生护士签名等 三、医嘱种类 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、备用医嘱 （1）长期备用医嘱(pm) （2）临时备用医嘱（sos） 四、医嘱处理原则及顺序 （一）处理原则 先急后缓（先st后长期） 先处理，后抄写（医嘱单） （二）处理顺序 1、先阅读 2、处理st医嘱 3、按顺序处理 4、转抄于医嘱单上 5、核对、签名 五、操作程序 （一）临时医嘱处理 （二）长期医嘱处理 （三）转抄医嘱单 （四）查对 （五）重整医嘱处理 五、操作程序 （一）临时医嘱处理 1、将临时医嘱转抄在临时执行单上，核对无误后交治疗 护士执行。 2、执行后，在医嘱本的该项医嘱前打一铅笔“∨”，作 为执行的标记。 3、SOS医嘱当班有效，执行后在医嘱单临时医嘱栏内记 录1次。注明执行的时间，并签全名。 五、操作程序 （二）长期医嘱处理 1、长期备用医嘱分别转抄在各种执行单上和卡片上。 2、在医嘱本的该项医嘱前打一红色钩“∨”，作为执行的标记。 3、若为停止医嘱，应把相应的治疗单、大小药卡、饮食卡、注 射卡上的有关项目用红色笔画线注销，并注明停止日期和时间。 4、P.r.n医嘱写在执行单上，不写小卡，亦不必写规定时间。 五、操作程序 （三）转抄医嘱单 1、将长期医嘱转抄在医嘱单的长期医嘱栏内，注明日期、 时间；停止医嘱在停止日期栏内注明日期、时间。 2、临时医嘱转抄在医嘱单的临时医嘱栏内，注明日期、 执行时间。 3、P.r.n医嘱转抄在医嘱单的长期医嘱栏内，但须有执行 时间，每执行一次，均在医嘱单的临时医嘱栏内记录1次， 并记录执行的日期、时间，供下一班参考。 五、操作程序 （三）转抄医嘱单 4、SOS医嘱执行后转抄在医嘱单的临时医嘱栏内，当班 未用，应在医嘱本该项医嘱上用红笔写上“未用”二 字，表示未执行。 5、当把医嘱转抄在医嘱单上时，在医嘱本该项医嘱前用 兰色画钩“∨”，作为转抄在医嘱单上的标记。 五、操作程序 （五）重整医嘱处理 1、重整医嘱时，在医嘱单原医嘱最后一行下面画 一红横线，在红线下面用红笔在临时医嘱栏内写上“重 整医嘱”。 2、将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排 列顺序转抄在红线下的长期医嘱栏内。转抄结束后有两人 核对无误，并填写重整者姓名。 五、操作程序 （五）重整医嘱处理 3、当患者由于手术、分娩、或转科后，亦需要重整 医嘱。即在原医嘱最后一项下面画一红横线，红线以上的 医嘱自行作废，红线以下开写新的医嘱。 六、注意事项 1、医嘱必须由医生签名后方可有效。一般情况护士不 执行口头医嘱，但抢救或手术例外，但执行护士应先复 诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱 2、处理医嘱应先执行临时医嘱，后执行长期医嘱，最 后将医嘱转抄在医嘱单上。 3、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签名 六、注意事项 4、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 5、凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录 上注明。 6、凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，应由医生在该 项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 * 护理学基础实验