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心律失常现场识别与急诊处理 广东省心血管病研究所 詹贤章 心律失常现场识别与急诊处理 心律失常是指心脏跳动的频率、节律异常, 是最常见心血管急症之一。 其危险性取决于对心排出量、血压、重要器官供血影响的大小，心脏病性质。 对心律失常现场识别诊断主要依赖于病史、体表心电图、心电监护等，结合临床情况作出相应的处理（冷静、快速、果断）。 心律失常现场识别与急诊处理 一、快速性阵发性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT） 阵发性室性心动过速 室率极快的心房颤动 心室颤动 二、缓慢型心律失常 三、快速-缓慢或缓慢-快速型心律失常 四、室性过早搏动 一、阵发性室上性心动过速（PSVT） 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房性心动过速 心房扑动 （一）、房室折返性心动过速（AVRT） 房室折返性心动过速机制 折返环由房室结、房室旁道、心房与心室形成，房室结前传,旁道逆传。心室先激动，后经旁道逆传激动心房，逆传P波一定在R波之后，R-P大 于70ms。EKG部分导 联可见逆P。R-P/P-R小于1。 房室折返性心动过速现场识别 1、大多数患者QRS波时限及形态正常，频率范围为150~250次/min，节律均齐，约1/3的患者有QRS波电交替 2、少数患者发作时QRS波增宽，其中多数为功能性左、或右束支传导阻滞所致（室内差异性传导），少数为窦性心律时即存在束支传导阻滞 3、QRS波后可见逆行P＇波，R- P＇＞70ms，R- P＇/ R-R ＜0.5 4、窦性心律时，显性房室旁道患者可见delta 波 房室折返性心动过速（AVRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结内折返性心动过速机制 房室结存在双径路，折返环包括房室结快径、慢径，心房、心室与希氏束不参与折返，心动过速时可出现希氏束水平之下传导阻滞 , R- P＇＜60ms，可见假性r 波与假性s波。 房室结内折返性心动过速现场识别 1、大多数患者QRS波时限及形态正常，频率范围为100~250次/min，节律均齐，可呈2：1房室传导 2、少数患者发作时QRS波增宽，其中多数为功能性左、或右束支传导阻滞所致，少数为窦性心律时即存在束支传导阻滞 3、QRS波后可见逆行P＇波，R- P＇＜60ms，R- P＇/ R-R ＜0.5，可见假性r 波与假性s波。 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房性心动过速 机制包括房内折返、触发活动及自律性增高 心动过速的P 波与窦性P波形态不同 心房率较快时，多数合并不同程度的房室传导阻滞（文氏型、2：1、3：1房室传导） 折返性房速可被房早、心房调搏诱发或终止 自律性房速，起始时出现速率逐渐增加的“预热”现象，房早、心房调搏不能诱发或终止心动过速。 房性心动过速（AT） 房性心动过速（AT） 房性心动过速（AT） 心房扑动 包括Ⅰ型、Ⅱ型房扑，机制为激动围绕三尖瓣环分别呈逆钟向、顺钟向旋转 F 波频率250~350bpm，节律规整 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波呈“锯齿”状，方向负向（Ⅰ型）、正向（Ⅱ型），V1导联F波直立（Ⅰ型）、负向（Ⅱ型） 呈2：1、3：1房室传导，2：1房室传导时F波可与QRS波、T波重叠，辨认有时较困难。 ? 心房扑动 心房扑动 心房扑动 心房扑动 阵发性室上性心动过速处理（PSVT） PSVT危险因素： （1） 发作时心室率＞200bpm，持续时间长；（2）出现血流动力学障碍：心衰、休克、心绞痛、晕厥等； （3）合并有器质性心血管疾病，如风心病、冠心病、心肌病等。 PSVT治疗原则： 尽早终止发作，药物预防复发，择期电生理学检查，病因及介入治疗。 ? PSVT急诊处理方法 兴奋迷走神经：对AVNRT、AVRT可能有效，对AT、房扑无效。 按压颈动脉窦、屏气法、Valsalva动作、用压舌板刺激舌根引起恶心呕吐。如果患者血压低，可选用升压药，引起反射性兴奋迷走神经，终止心动过速。可用苯福林（0.5~1.0mg）、甲氧胺（3~5mg）或间羟胺（0.5~2.0mg）中任何一种, 稀释至5~10ml缓慢静脉注射。 PSVT急诊处理方法 抗心律失常药物 (1)普罗帕酮（心律平）：5%GS20ml+普罗帕酮70mg静脉缓慢注射，无效者20min后可重复上述剂量或5%GS250ml+普罗帕酮140~2