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护士长护理资料的规范管理 喀什地区第一人民医院 王莲英 标志着医院的护理管理水平 护理管理资料标准化 种类规范 种类规范 护士长目标管理、护士长手册核心内容 各种记录本 各种记录本 护理管理资料标准化 种类规范 护理人员花名册护理人员排班表 护理人员花名册 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 三级护理查房 三级护理查房 教学查房 常规评价性查房 三级护理查房 三级护理查房 查房对象 三级查房的组织 三级查房的组织 查房 程序 . 听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题 时间为约5min 三级查房的组织 查房 程序 . 查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量 三级查房的组织 查房 程序 . 讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见 三级查房的组织 查房 程序 . 总结： *护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议 三级查房的组织 * * 护理资料的规范化管理 ﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质 护士长 手册 各种 记录本 种类 规范 规章 制度 护理 常规 1.护士长手册 . 1、护理人员情况 2、年工作计划、季工作计划 3、月工作计划,月工作重点, 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、业务学习、查房、会诊、疑难病例讨论登记 8、公休会记录 9、护理不良事件报告 10、季度、年度工作总结 11、质量检查记录及分析、整改，质量安全教育 12、理论、操作考核记录、晨间提问 13、护理人员绩效考核记录 内 容 1 会议 记录本 2 护理投诉纠纷记录 3 临床 教学 记录本 2.各种 记录本 护理质量 持续改进 . 1、科室质量持续改进方案或计划，质量持续改进小组名单 2、分工及职责 3、质量控制记录 4、质量持续改进记录 内 容 临床教学 记录本 1、教学组长基本情况 2、带教老师基本情况 3、科室临床带教计划 4、临床护理教学记录 临床教学 记录本 6、操作考核情况 7、教学分析总结 记录规范 时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、效果评价 项目 齐全 制度 规章 护理核心制度 医院、科室管理制度 各班工作职责及标准 护理 常规 一般疾病护理常规 专科疾病护理常规 新技术/新业务护理常规 离院时间 身份证号码 执业证号码 来院时间 专业 毕业院校 职称 学历 籍贯 出生年月 性别 姓名 常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律 ﹡医院护理相关文件 ﹡院护函通知 文件 通知 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 人力 资源 ﹡科室床位及护理人力资源 配置情况 ﹡护理人员花名册 ﹡护士执业资格证复印件 ﹡护理人员排班表（近3个月） ﹡护士调配记录 护士 培训 ﹡护理人员（新护士）岗前培训计划/在职护士培训计划 ﹡培训考核记录单 ﹡外出进修或参加学术活动汇总登记表 ﹡专科护理培训计划及课件等 培训相关资料 专科操作培训及考核记录 ﹡医院及科室护理工作计划和总结 ﹡新修订护理相关规章制度 ﹡各级护理人员岗位职责 ﹡护士长会议记录本 物资清点本（每季度清点1次，护士长及管库人员有签名）、 护理投诉纠纷登记本 护理 管理 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 护理 质量 ﹡医院质控月报表 护理质量检查结果反馈单 科室质量分析与评价 满意度及夜查房结果反馈 ﹡入院评估告知单及健康教 育表、表格式护理记录单、护嘱单 护理管理资料标准化--使用五常法进行管理 患者 安全 ﹡护理风险预案 住院患者十大安全目标 ﹡护理不良事件上报制度、流程 及危险因素评