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三期及四期分化型甲状腺癌的手术治疗 对三期甲状腺癌进行手术，力求彻底，尽可能甲状腺全切，同侧颈部淋巴结清扫，连同颈内静脉和胸锁乳头肌一并切除。 如对侧淋巴结肿大，术中证实有转移时，应行对侧颈部淋巴结清扫术。 侵犯气管及食管行手术及喉部手术。 侵犯血管行手术。 目前四期甲癌趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结。 对孤立性转移灶可一并切除，多发灶，辅以放射性碘治疗 甲状腺癌thyroid carcinoma 甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下颈静脉淋巴链，纵隔淋巴结也是甲状腺的主要淋巴引流之一，此外，前上纵隔喉返神经周围淋巴结也容易发生转移。 甲状腺癌thyroid carcinoma 颌下和颏下与甲状腺间无典型的淋巴引流道，故一般认为，尽管扪及物有明显异常者，也不必清扫该区域。 美国癌症联合委员会（AJCC）认为，该处若有淋巴结转移，均属远处扩散。转移淋巴结可能成囊性变，临床应警惕误诊按一般囊肿去处理。 髓样癌及未分化癌治疗 髓样癌的恶性程度中等，可参照DTC根治原则进行治疗。 未分化癌治疗观点发生变化，有人主张以手术为主的综合治疗。 甲状腺未分化癌anaplastic thyoid cancer;ATC 恶性程度是最高的一型，因其确诊时已有严重的局部侵犯和广泛的远处转移，难以得到根治性切除，绝大多数在术后6~12个月死亡。 甲状腺未分化癌anaplastic thyoid cancer;ATC 治疗 过去认为ATC是手术禁忌症，近年来主张以手术为主的综合治疗。手术范围应根据原发灶的大小而定。 甲状腺未分化癌anaplastic thyoid cancer;ATC 早期癌（腺内型）如病灶小，只要手术彻底，施行腺体切除术效果也很好。如原发灶累及峡部或对侧时应做全甲状腺切除术。术后加外放疗和化疗。对于转移灶认为一旦颈部有淋巴结转移时应作全颈淋巴结清扫术，而不做部分颈清或摘除术。 甲状腺未分化癌anaplastic thyoid cancer;ATC 还有人主张对估计切除困难的ATC先联合化疗加放疗，得到控制后在手术，术后辅助放、化疗。 甲状腺未分化癌anaplastic thyoid cancer;ATC 预后 ATC术后5年生存率在10%左右，虽然文献报道术后生存超过10年甚至20年者，但较少见。因此，其预后是极为恶劣的。 影响甲状腺癌预后因素：年龄 年龄为分化性甲状腺癌的最重要预后因素 40岁以上死亡率较高，60岁以上急剧上升，可达30％以上 复发率不同，20岁复发率最高，达40％60岁复发率也较高。 影响甲状腺癌预后因素：病理 病理类型：乳头状癌预后最好 乳头状癌预后不佳的特殊类型 低分化转化 高细胞亚型 10年死亡率可达25％ 柱状细胞亚型 生长迅速，死亡率高 弥漫性硬化亚型 常浸润整个腺体 滤泡状亚型与纯乳头状癌预后无差异 完整的肿瘤包膜 血管侵犯 甲状腺被膜侵犯其复发风险增加，死亡率可达33％ 影响甲状腺癌预后因素：肿瘤大小 1CM的乳头状癌称微小癌 单发微小癌，其复发及死亡率接近0 20％微小癌为多灶性，易发生颈淋巴结转移，转移率可达60％，并与远处转移有关 肿瘤的大小与分化性甲状腺癌的复发及死亡率呈正相关 影响甲状腺癌预后因素：淋巴结转移 淋巴结转移 乳头状癌淋巴结转移36％，滤泡性17%，青少年乳头状癌可达80％ 淋巴结转移与分化性甲状腺癌预后关系存在争论。 有资料显示：有转移，30年死亡率为10%；无转移，死亡率为6％ 影响甲状腺癌预后因素：远处转移 远处转移 分化性甲状腺癌的主要死因 转移部位依次为：肺 49％、骨25％、肺和骨15％、中枢神经系统和其它软组织10％ 有远处转移者，约50％5年内死亡 远处转移者预后主要与年龄、转移部位、病灶摄碘能力及肺部肿瘤形态等因素有关 TSH抑制治疗 适应证 年龄65岁，无心血管疾病的DTC,尤其是高危组及绝经期前妇女；DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别是容易复发的术后5年病人。 剂量的掌握 要求S-TSH降到一定值，而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。 TSH抑制治疗 全抑制疗法要求S-TSH在正常值以下，通常0.3ug/ml,甚至0.01ug/mL。 部分抑制要求STSH在正常低值范围内，常在0.3-1.0ug/ml。正常值0.3-6.3ug/ml. 甲状腺素的剂量须随年龄增加而减少，以免骨质疏松，心肌耗氧量增加。 AJCC一期作部分抑制，AJCC二期或只有淋巴转移的三期乳头状癌作全抑制疗法，但不应出现甲亢，对高危组或AJCC四期允许伴有甲亢，但要密切观察并发症。 放射性131I治疗（内照射） 适应证 手术未能完全切除的残存的甲状