初护士考试《外科护理学》辅导.docVIP

PAGE / NUMPAGES 烧伤的护理 一、护理评估 　　1.烧伤面积的计算人体体表面积按100％计，烧伤面积的估算有手掌法和中国九分法。 　　（1）手掌法：伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的1％，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。 　　（2）中国九分法：见表1 （表1人体体表面积中国九分法） 　　2.烧伤深度的估计：按国际通用的三度四分法，见表2 （表2 不同深度烧伤的评估要点） 　　严重性的估计按烧伤面积大小分类：成人Ⅱ度烧伤面积在15％以下（小儿在10％以下），或Ⅲ度烧伤面积在5％以下，属小面积烧伤；超过上述范围即属大面积烧伤。 　　3.临床分期：小面积烧伤的全身反应多不明显，以局部表现为主。大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段。 　　（1）休克期：烧伤48h以内称为休克期。体液渗出多自伤后2h开始，6～8h最快，36～48h达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。 　　（2）感染期：大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。 　　1）早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。 　　2）中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症。 　　3）后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。 　　（3）修复期：烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ～Ⅱ度烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ度创面。Ⅲ度创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。 　　二、护理措施 　　1.现场急救 　　（1）保护受伤部位 　　（2）迅速处理危及伤者生命的窒息、大出血，开放性气胸等大复合伤。清洁物包裹伤面，以防再污染或损伤。镇静止痛，禁用吗啡等抑制呼吸的药物。重视呼吸道通畅，及时切开气管。lh内送到医院；呼吸道烧伤者需在转送前作气管切开，维持足够的循环血量；常规使用抗生素；并有详细早期处理记录。 　　2.创面处理 　　（1）清创术 　　（2）包扎疗法 　　（3）暴露疗法 　　（4）半暴露疗法 　　（5）焦痂的处理：蚕食脱痂法；削痂法；切痂法；植皮 　　（6）感染创面及处理 　　3.全身疗法 　　1）补液量计算 　　2）液体种类 　　3）液体分配 　　4）观察指标 破伤风的护理 一、病因及病理致病菌为破伤风杆菌，革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于泥土及人畜的粪便中，菌体易杀灭但芽胞生存力强。破伤风发病需要具备三个条件： 　　（1）破伤风杆菌直接侵入伤口； 　　（2）伤口内无氧条件； 　　（3）患者抵抗力低下； 　　二、临床表现 　　（1）潜伏期一般为l周，短的可24小时，长可达数月，潜伏期越短预后越差。 　　（2）前驱期表现为乏力、头痛、头晕、烦躁不安、咀嚼肌紧张等，无特殊表现。 　　（3）发作期按顺序从咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌逐渐出现紧张性收缩，并在此基础上受刺激发生阵发性痉挛。 　　三、治疗原则 　　（1）清除毒素来源：清除伤口内的异物和坏死组织，并用3％过氧化氢或l：5000的高锰酸钾冲洗和湿敷，伤口敞开。有的伤口已愈不再处理伤口。 　　（2）中和游离毒素：注射破伤风抗毒血清，用前先作过敏试验，一般第1日用2万～5万U，加入5％葡萄糖液500～1000ml的静点，以后每日肌注l万～2万U，共4～6d即可。也可用人体破伤风免疫球蛋白3000～6000U，一次深部肌内注射。 　　（3）控制痉挛：为治疗中的基本措施，是中心环节，应减少刺激和应用镇静解痉药物。 　　（4）预防并发症：保持呼吸道通畅，应用抗生素预防感染，大剂量青霉素的应用不只是可防治肺部的感染，而且对破伤风杆菌有抑制和杀灭的作用。此外还要防外伤等。 　　四、护理措施 　　（1）护理评估：了解受伤史、伤口处理、潜伏期长短、发病情况、有无并发症等。 　　（2）护理措施： 　　①一般护理，隔离病室，专人护理，安静，避光，轻声等尽量减少一切刺激，在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。 　　②加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理和防外伤等。 　　③密切观察病情，根据病情定时测T、BP、P、R等。 　　④支持疗法的护理，给患者以高热量、高维生素的流食或半流食，可用鼻饲或输液等。 　　⑤保持呼吸道通畅，吸出呼吸道内分泌物，防止堵塞，注意喉痉挛，备好或施行气管切开。⑥给用TAT0⑦应用解痉药物，常用的有地西