房颤脑梗死病人护理查房.pptVIP

我们到底如何吸痰 体温过高 护理目标：患者体温在正常范围 护理措施： 1、监测体温 2、传统物理降温 3、消炎痛 4、积极寻找体温过高的原因：痰培养、血培养 5、根据药敏结果合理使用抗生素 护理评价：患者体温监测及时，及时处理 血糖过高 护理目标：患者血糖在正常范围 护理措施 1、监测血糖 2、鼻饲糖尿病人适合的流质 3、外源性胰岛素使用 4、低血糖的防治 护理评价：患者血糖及时监测，处理合适 一例房颤脑梗死患者的护理查房 姓 名：吴学勤 性 别：女 年 龄：63岁 民 族：汉 职业：教师 婚 姻：已婚 籍 贯：江苏盐城 文化程度：本科 入院方式:平车入院 入院时间： 2015-01-27 一般资料 病例简介 主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院 现病史：患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT示右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。15日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。 病例简介 病史 既往史： 1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声发现少量心包积液。1998年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片 qd，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。 过敏史：青霉素、先锋霉素 个人史：无 家族史：无家族性遗传性疾病 心理状态：焦虑，担心预后 精神状态：精神稍差 对疾病的认识：缺乏对疾病的认识 性格交往能力：希望与更多人交往。 家庭状况：有家属照顾。 经济状况：无经济问题 六心理社会 饮食：留置胃管，流质 睡眠：差舒乐安定1片 排泄：留置导尿，开塞露3-4天一次 自理及保健：完全依赖平素无保健措施 嗜好：无烟酒等不良嗜好 五方面 病例简介 体格检查 生命体征：T 36.8℃ P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65mmHg 神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。 肺部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音 心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 专科检查 言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主活动不明显、左下肢少量主动活动。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。 实验室及器械检查 实验室检查：痰培养：MRSA多次 乙肝两对半：1、3、5阳性 器械检查:心电图（2014-12-14 ）示：心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。 头颅CT（2014-12-14 ）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。 心脏超声（214-12-22 ）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流；少量心包积液；EF50%。 头颅CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；3.皮层下动脉硬化性脑病；4.两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；6.肝多发囊肿，脾脏多发钙化影；7.左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。 初步诊断 肥厚性心肌病 脑梗死 2型糖尿病 心房颤动 脑梗死后遗症 初步诊断 右下肢动脉闭塞术后 脑萎缩 心包积液 慢性