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精准肝脏外科及肝脏手术体会 安徽省第二人民医院普外科 2016年10月8日 定义 现代精准外科模式，是一种外科理念和技术体系。 旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。 技术支撑 肝功能定量检测方法：吲哚菁绿排泄实验（ICGR15）、常规肝生化检查及Child分级，成为综合评定肝储备功能的主要标准； 影像学检查：肝脏影像学检查的CT/MRI三维重建、几何测量以及虚拟手术，术中超声; 精密手术器械:超声刀，CUSA，LigaSure，高频电凝 专科麻醉技术 外科医生的经验 临床应用 目的：治疗有效性、手术安全性和干预微创化； 要求：定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化 内容：精确术前评估，精密手术规划，精工手术作业和精细围手术期管理 How？ Why？ When？ Whom？ 定量化肝切除 确定目标病灶的累及范围 确定必需功能性肝体积 确定预留肝脏结构和功能 肝功能Child A级 ICG R1510% 可耐受4个肝段的大范围肝切除 ICG R15为10%-19%可耐受2-3个肝段的大范围肝切除 ICG R15为20%-29%只允许施行单个肝段切除 ICG R15为30%-39%只允许施行局限性小量肝切除 ICG R1540%只能施行肿瘤剜除术 术前评估 全面、准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围、肝内重要管道结构受累情况、肝实质损害程度及肝储备功能、患者体能状况及重要脏器功能，为手术规划提供依据。 肝脏储备功能的综合评定与肝切除安全限量的个体话评估 手术规划 确定彻底祛除目标病灶的必要切除范围； 确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围； 拟定适当肝切除范围和合理手术方式； 预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护； 设定最佳的肝实质分割平面； 预见需要切除或重建的脉管结构； 评估手术风险并制订相应的处理对策； 确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点 手术作业 简约高效流程、准确定位引导、精细解剖处理； 微创化手术操作，最大限度减少出血和减免剩余肝脏的组织损伤； 可视化解剖处理肝内外重要脉管； 掌控手术安全底线，回避或化解手术风险。 对医生的要求 (1)手术医师对肝脏解剖生理病理的深刻认识； (2)通过影像学手段熟知手术患者肝脏病灶及其与肝内管道结构的立体关系； (3)预见术中难题并有应对风险的充分准备； (4)依照手术预案有条不紊地操作并灵活处理术中意外事件； (5)善用各种外科手术器械的娴熟技法和丰富经验。 肝脏解剖标志图片 肝段（叶）的划分 肝叶的境界不是线，而是错综复杂的面； 超声波显示的肝静脉走行与叶间界限是不一致的； 确定肝脏的门脉性分段（叶）最好的方法是注射色素（门静脉染色法） 术中确定肝段的方法 肝外解剖标志+术中超声； 超声引导下静脉分支穿刺注射显色剂； 预先控制肝段Glissonian蒂（鞘内技术和鞘外技术） 经肝门注射美蓝后结扎该肝蒂——持久美兰染色法（既能在肝脏表面确定预切除肝段边界又能在肝实质离断过程中指引肝切除界面，提高精准性，减少术中出血，提高根治率） 肝动脉评估 肝动脉变异发生率较高（25.7%） 变异动脉多来自SMA/LGA 走行于肝胃韧带的副肝左动脉（20%） 注意肝中动脉（Ⅳ段动脉） 走行于门静脉右后方的肝右动脉（16%） 走行于胆总管前方的肝右动脉（16%） 走行于下腔静脉后方的膈动脉 肝静脉的评估 肝静脉相互关系及重要的优势静脉 肝右下静脉及重要的肝短静脉 肝静脉的一级属支及引流范围 Ⅳb段肝静脉 脐静脉与前裂静脉 规则与不规则肝切除 目前没有统一的定义 规则肝切除：又称为解剖性肝切除。根据Makuuchi的描述，规则性肝切除是系统性地沿着门静脉将一个肝段及其所属门静脉分支支配的区域合并动脉等一并切除，包括肝叶、肝段、亚肝段等切除，是治疗肝细胞肝癌的首选。 不规则性肝切除：又称非解剖性肝切除。切除原发肿瘤及其距离原发肿瘤一定距离内的肝组织，不考虑肝叶、肝段的肝切除术 肝癌的转移特点 肝癌细胞具有沿着肿瘤肝脏静脉属支进行播散的特性，形成门静脉癌栓、卫星灶、肝内转移灶。 即使肿瘤直径小于3CM，HCC仍有45%存在微静脉转移 术式选择 总体生存率和无瘤生存率解剖性肝切除术组优于非解剖性肝切除术组 解剖性肝切除提高无大血管侵犯的小肝癌患者的无瘤生存率 解剖性肝切除降低早期复发特别是有微血管侵犯或卫星病灶 解剖性肝切除推荐于肿瘤大小在2-5CM 肝功能A级推荐规则性肝切除，B级推荐非解剖性肝切除 肝断面的处理技