肥胖相关性肾小球病.pptVIP

控制血压 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴 改善血糖控制 改善血脂异常 改善蛋白尿 改变生活方式 控制血压 众所周知，高血压是肾脏损害的危险因素。 高血压和交感神经活化直接相关，造成肾脏高滤过而且这一效应在肥胖患者更加明显。 血压越高，高滤过程度越重 高血压应服用降压药物改善生活方式 推荐的血压目标是基于JNC-8目标收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg 目前主要指南对CKD降压治疗的推荐 年 指南 CKD人群 血压目标（mmHg） 2010 中国高血压指南 高血压合并CKD 130/80 2012 KDIGO 伴糖尿病，非糖尿病 白蛋白尿30mg/24h：≤140/90 白蛋白尿≥30mg/24h：≤130/80 2013 ESC/ESH高血压指南 糖尿病和非糖尿肾病 一般140/90; 明显蛋白尿时，130/80 2014 JNC8高血压指南 CKD 140/90 2014 日本高血压管理指南 糖尿病、非糖尿病，CKD 一般140/90; 糖尿病/CKD： 130/80 2015 加拿大高血压诊治指南 CKD 非糖尿病CKD患者合并蛋白尿： 140/90 抑制RAAS轴 RAAS活化与炎症、氧化应激、高血压和肾脏损伤有关，抑制肾素血管紧张素醛固酮轴可减轻ORG，尽管存在高滤过，因肾小球囊内压正常可减轻肾功能损伤。 大量研究证实抑制RAAS轴具有肾保护作用，LIFE,MARVAL，IDNT和RENAAL研究均证实抑制RAAS轴可改善肾功能 可应用ACEI和 ARB，注意监测血钾、肌酐水平，在老年人注意容量问题，避免肾缺血 血磷升高时，ACEI作用减弱，故应用ACEI时需要监测血磷水平 控制血糖 从肾脏病角度讲，恰当的血糖控制对肾脏有利 未控制的高血糖程度与高滤过成比例 糖尿病前期、糖尿病的血糖水平与高滤过相关，空腹糖耐量受损与高滤过相关 改善血脂异常 赫尔辛基心脏研究和医师健康研究的流行病学证据表明，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值升高与肾功能快速下降相关 研究表明，管理血脂异常可改善中度危险因素与糖尿病患者心脏病和中风预后。 除了饮食和运动疗法，他汀类药物已被证实可提高肾小球滤过率。 他汀类药物可降低蛋白尿、改善肾功能，GREACE研究发现应用阿托伐他汀可使肌酐清除率增加12% 然而，也有研究显示II型糖尿病的终末期肾病患者应用阿托伐他汀LDL-C平均降低42%，但对降低死亡率并无获益。 虽然，尽管目前对透析患者应用他汀类药物的获益尚无定论，使用他汀类药物仍然是治疗肥胖和血脂异常的基石。 降低蛋白尿 肥胖患者通常存在蛋白尿 肥胖相关肾小球疾病病理与特发性局灶节段性肾小球硬化症相似 控制和减少尿蛋白仍然是肥胖患者的一个治疗目标 多项研究已证实，高剂量的ACE抑制剂和ARB减少蛋白尿以及控制高血压 醛固酮拮抗剂能够减少蛋白尿，是肥胖患者的一个很好选择 新的治疗策略 治疗高滤过有效的一种新药物是乙酰唑胺，可使肾小球高滤过下降18% 机制是通过增加致密斑的溶质量，增加管球反馈，抑制肾小球滤过 生活方式的调整 尽管很多药物可对抗或延缓ORG进展，但重点应该放在病因控制：肥胖 肥胖患者的身体已经建立了一个新的病理调定点。因此，通过减肥，健康膳食和锻炼帮助身体恢复正常状态，逆转这一过程 这应该是每个人治疗计划的一部分 肥胖患者的高滤过和肾脏高灌注可以通过减肥逆转。 对于高血压和糖尿病患者减肥可降低患者的血压和血糖 减肥 根据临床指南，超重或肥胖的患者应开始设定减肥10%的初始目标。 非手术措施：饮食和运动在实现这一目标中起着关键的作用。 建议每人每天至少锻炼30分钟，每周5天 减少久坐的时间是另一种加强活动的措施 腹腔镜胃绕道手术：适用于体重指数在44-53kg/m2或者要求体重指数下降11-21kg/m2的人群 饮食目标是同等重要的，但要照顾到每个病人的基线和个人的需要。 一般指南鼓励低热量饮食，可以每天减少500到1000卡路里的摄入量。 应减少饱和脂肪的摄入量，而且应减少脂肪的总热量摄入到每天30%或更少。 坚持很重要，因此需要后续持续的碳水化合物和脂肪的限制 调查发现，摄入盐能增加肾小球高滤过，因此指南建议逐步减少盐的摄入到每天100mmol（2.3克）和最终50mmol（1.2克）；推荐地中海饮食 研究表明，采用低热量饮食后数天或数周，患者蛋白尿水平即出现显著降低;减轻体重可显著降低蛋白尿水平—体重减轻越多，蛋白尿水平降低越多。 最后，其他重要的生活方式的改变，可以减轻肾小球高滤过。 减少酒精和咖啡因的摄入和戒烟 需要进一步解决的问题 第一，肥胖状态下什么是造成肾脏损伤最重要的因素，体重指数或肥胖的分级对于肾脏病进展是否有意义？ 第二，需要进一步了解CKD时微生物群的代谢变化，肥胖是如何调控这