多发性脑梗塞护理查房.pptVIP

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多发性脑梗塞 神经内科 陈纪荣 简要病情 1床,陈洪建,男,85岁,于11.2因“右侧肢体无力1年,呕血1小时”入院 住院号1218292 诊断:多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级(极高危) 2型糖尿病 既往史:高血压病史6年(莱诺普利)压控制尚可、糖尿病6年(格列齐特)、脑梗塞1年(阿斯匹林)遗留右侧肢体偏瘫 现病史:患者1个小时前在解大便过程中突发呕血,为新鲜血,伴有血块及胃内容物,出冷汗,面色苍白,病程中小便失禁 简要病情 入院查体: T:36.5℃,P:96 次/分 R:20次/分 Bp:141/92mmHg 病程: 入院时神志恍惚,双瞳孔等大等圆,直径3.0,光反应灵敏,贫血貌,言语欠清晰右侧肢体肌力4级,左侧正常。 11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支持活动性出血 ;22:00突发面部及肢体抽搐,双眼左向凝视,右侧上下肢强直,持续2分钟,给予丙戊酸纳0.4静脉滴注(11.5改0.2口服一天三次) 11.6黑便少量(肠道内积血少量3日排尽,故不能以黑粪作为继续出血指标) 简要病情 阳性检查: 11.2急诊头颅CT:多发性脑梗塞、脑萎缩; 11.2心电图:窦性心动过速ST-T异常 心率102次每分 治疗要点 1、11.2暂禁食,11.5流质,11.6半流 2、氨甲环酸 vk1:止血 3、纳洛酮、醒脑静:促醒治疗; 4、奥美拉唑:抑酸护胃11.5停 5、11.3丙戊酸纳 11.5改口服0.2tid 6、复方氨基酸 vc kcl补充营养 7、11.2病重 11.9停病重 护理诊断 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关; 意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关; 潜在并发症: 脑疝、继续出血; 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关; 便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关; 营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有关; 护理诊断、措施、评价 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关 【目标】 无窒息发生 【措施】 ⑴呕血时头偏向一侧,及时清除呕吐物,误憋气; ⑵癫痫发作时取下义齿,舌后坠时用舌钳拉出,及时清除口腔分泌物; ⑶严密观察呕血量性质,观察抽搐持续时间,通知医生,做好记录; 【效果】 呼吸道通畅,无窒息 护理诊断、措施、评价 意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关 【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全:急性期卧床休息,抬高床头15°~30 °,谵妄躁动病人加保护性床栏,必要时给予约束带适当约束;保持环境安静、安全,避免各种刺激; ②生活护理:给予高蛋白、高维生素的清淡饮食;昏迷或有吞咽障碍者,遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理,保持床单位清洁干燥,必要时置气垫床; ③保持呼吸道通畅; ④病情监测:严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录;同时监测水电解质及尿量变化,防止低钾血症和肾功能受损。 【效果】 目前患者神志清楚 护理诊断、措施、评价 潜在并发症:脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现(剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等); 2.保持呼吸道通畅,及时清除口腔分泌物,建立静脉通路,遵医嘱予以脱水降颅压药物,备齐抢救药品及物品于床旁; 3.病情监测:呕血、黑便、呃逆等症状和体征,如有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等,立即报告医生 【效果】 患者未发生脑疝、继续出血 护理诊断、措施、评价 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关 【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位,患肢保持功能位;

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