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* * * * * 新诊断糖尿病患者胰岛素强化治疗 案例分析 宁波市李惠利医院 陈万威 一般情况 患者：金XX，女性，52岁。 主诉：“多饮多尿多食伴体重减轻半月余” 病史：患者半月前无明显诱因下出现口干多饮，日饮水约1热水壶，多尿，4-5次/日，夜尿2-3次，多食，每餐2碗米饭，体重减轻约6斤。6月20日生化:甘油三酯2.02mmol/L，总胆固醇6.88mmol/L，高密度脂蛋白1.18mmol/L，低密度胆固醇4.46mmol/L，空腹血糖18.19mmol/L，肝、肾功能正常。尿糖++++，尿酮体阴性。 既往史：腰椎间盘突出病史5年，否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核病史。 家族史：7个兄弟姐妹，弟弟有糖尿病。 体格检查 入院查体： T：37.0℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg，身高156cm，体重52.4kg，BMI 21.5kg/m2 。 神志清，精神可。双肺无罗音，心腹未见明显异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常对称,神经系统无异常。 入院后辅助检查 糖化血红蛋白（HbA1c）：11.0% 生化:甘油三酯：1.87mmol/L，总胆固醇6.28mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度胆固醇4.16mmol/L，肝、肾功能正常。 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。 尿常规：尿糖+++，尿蛋白阴性，尿酮体阴性。24小时尿蛋白、尿四蛋白无异常。 腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常 心电图示：窦性心律； 颈动脉彩超示:右侧颈动脉内膜增厚。 106.2pmol/L 1.78ng/mL 12.05mmol/L 空腹 血糖 C肽 胰岛素 餐后2小时 19.50mmol/L 2.75ng/mL 367.6pmol/L 初步诊断 2型糖尿病 高脂血症 腰椎间盘突出 常规治疗 1 调脂 给予他汀类药物，如辛伐他汀、瑞舒伐他汀 2 降糖 ？ 1.哪些信息支持2型糖尿病诊断？ 2.初诊2型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗？ 3.如何确定胰岛素治疗方案 4.患者血糖控制的目标 5.胰岛素使用监护要点 关注问题 -----《中国 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）》 关注点 1 哪些信息支持2型糖尿病诊断 患者有“三多一少” 症状， 空腹血糖12.05mmol/L，餐后2h血糖19.5mmol/L 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦 常有酮尿或酮症酸中毒 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低 出现自身免疫标记，如GAD抗体，ICA抗体 患者情况 患者52岁女性 弟弟糖尿病患者 体型未见消瘦 未出现尿酮 空腹C肽1.78ng/ml，餐后2hC肽2.75ng/ml 抗体阴性 关注点 1 1型和2型糖尿病的区别 关注点 2 需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病 已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标 初诊2型糖尿病血糖较高 围手术期 感染 妊娠 初诊2型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗？ -----《中国 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）》 关注点 2 2013年，Kramer等发表的一项荟萃分析证明，短期胰岛素强化治疗可诱导部分新诊断2型糖尿病患者较长期的血糖缓解，并改善2型糖尿病的主要病理生理机制，体现为HOMA-B及稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)的明显改善。 (证据级别：A级) 近年来，动物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响。 2008年Weng等对382例新诊断的2型糖尿病患者进行了平行对照组研究，比较了胰岛素与口服降糖药强化治疗的差异。该研究发现：短期强化治疗具有良好的临床疗效；与口服降糖药组相比，早期胰岛素强化治疗组血糖1年缓解率更高，CSII组为51.1%，MDI组为44.9%，口服降糖药组则为26.7%。 (证据级别：B级) 循证医学 关注点 2 临床指征：HbA1c ＞9.0%或空腹血糖＞11.1 mmol/L 的新诊断２型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗 疗程：治疗时间一般在２周至３个月为宜。 12.05mmol/L 11.0% HbA1c 空腹血糖 确定进行胰岛素强化治疗 关注点 3 “三短一长” 预混胰岛素 胰岛素泵 血糖达标速度最快 如何确定胰岛素强化治疗方案 关注点 3 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 胰岛素一日总量（u）=体重×（0.5~0.8） 种类选择 剂量确定 输注部位 赖脯胰岛素 首选腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少。 腹部 52×0.6≈32U ----- B