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公路水运工程“平安工地” 及施工安全标准化指南 省交通质安局 袁庆 《每个人都只错了一点》 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。以下的就是石头上所刻的文字: 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时,“环大西洋”号海轮消失了,21名船员不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面有一张纸条,21种笔迹,上面这样写着。 一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。   二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。   三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。   二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。   二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。   船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。      机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。   机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。   大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。   服务生斯科尼: 3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。   大幅克姆普: 3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。   一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。   二水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。 机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将阀合上,没有查明原因。   三官轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。   大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吧?”   二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。   机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。   管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。    医生莫里斯:我没有巡诊。   电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。   最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。   看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死一样的寂静,大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。 后记:巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效,此后的40年,这个公司再没有发生一起海难。 我们不难推断这个灾难是如何发生的:   台灯被理查德私买回来后,并没有人制止这件事,同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上,由于底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上,在地毯上点燃了第一个火苗。然后,火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热,电路烧断,出现跳闸,电工却对这个重大的危险信号习以为常,问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来,三官轮闻到了,就直接打电话给厨房,厨房觉得没问题,却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位,去了厨房;晚上,医生放弃了日常的巡检,就放弃了发现问题的一个机会,就连值班的电工也私自离岗!最后,当大火被发现,着火的房间已经被烧穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓锈蚀打不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑住,无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。   于是,“环大西洋”号就这样沉没了! 这个灾难难道就不能避免吗?事实上,完全可以避免!   我们可以假设:如果台灯没有被买回来;如果回船后使用台灯被人制止;如果服务生不随手扭开它的开关;如果安全巡视亲自走进房间看看;如果电工在发现跳闸时检查一下电路,仔细找到跳闸的根源;如果机匠上午发现误报警后

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