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公路水运工程“平安工地” 及施工安全标准化指南 省交通质安局 袁庆 《每个人都只错了一点》 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。以下的就是石头上所刻的文字： 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着。 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。　　二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。　　三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。　　二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。　　二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。　　船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。　　　　 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。　　机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。　　大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。　　服务生斯科尼： 3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。　　大幅克姆普： 3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。　　一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。　　二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。　　三官轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。　　大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”　　二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。　　机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。　　管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。　　 医生莫里斯：我没有巡诊。　　电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。　　最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。　 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。 后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。 我们不难推断这个灾难是如何发生的：　　台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来，三官轮闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。　　于是，“环大西洋”号就这样沉没了！ 这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！　　我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后使用台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关；如果安全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠上午发现误报警后