循证外科护理和快速康复外科进展.pptVIP

* 快速康复外科致力于提高恢复效果，减少发病率: 可以通过几个方面措施：麻醉镇痛、减轻手术应激，输液治疗，微创手术，口服营养品，早期下床活动等 * 关于降低炎症反应的获益，有研究证实：术后预防性使用凯纷?联合芬太尼显著降低患者的炎症反应，优于芬太尼单药治疗 该研究纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯组(FA组，n=20)和对照组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注氟比洛芬酯3 mg/kg+芬太尼5 mcg/kg+氯化钠注射液至100ml，F组静注芬太尼15 mcg/kg+氯化钠注射液至100ml，两组的输注速率均为2 ml/h，主要研究终点：术毕vs术后48h 患者VEGF-C、TNF-α、IL-1β浓度的变化，次要研究终点：患者相比于术前VEGF-C、TNF-α、IL-1β浓度变化、不良反应等 关于血浆TNF-α水平，结果如左图所示：横坐标表示患者服药类别，纵坐标表示血浆TNF-α水平，可以看出术后48h氟比洛芬酯组血浆TNF-α水平为15.84pg/ml，对照组血浆TNF-α水平为27.07pg/ml，相比对照组血浆TNF-α水平显著降低(P=0.005) 关于血浆IL-Iβ水平，结果如右图所示：横坐标表示患者服药类别，纵坐标表示血浆IL-Iβ水平，可以看出术后48h氟比洛芬酯组血浆IL-Iβ水平为197.03pg/ml，对照组血浆IL-Iβ水平为497.65pg/ml，相比对照组血浆IL-Iβ水平显著降低(P=0.001) * 关于降低应激反应的获益，有研究证实，术后预防性使用凯纷?联合舒芬太尼显著降低患者的应激反应 该研究纳入60例ASAⅠ或Ⅱ级择期行鼻内窥镜手术患者，随机均分为四组：氟比洛芬酯组(A组)、舒芬太尼组(B组)、氟比洛芬酯联合舒芬太尼组(C组)和无静脉镇痛组(D组)。A、B、C三组患者术后拔出气管导管后接入PCIA泵：A组予氟比洛芬酯200mg，B组予舒芬太尼2.0 μg/kg，C组予氟比洛芬酯100mg和舒芬太尼1.0 μg/kg，D组不用PCIA镇痛；分别从四组随机抽取10例在麻醉前、拔管后即刻、镇痛后24h抽取静脉血测定血清皮质醇(Cor)及血糖(Glu)浓度 关于围术期血清Cor浓度，结果如左图所示：横坐标表示血样采集时间段，纵坐标表示患者围术期血清Cor浓度，可以看出与麻醉前比较, A组和D组患者拔管后Cor浓度均降低(P 0.05)；镇痛后24h A组患者Cor浓度均低于麻醉前、拔管后即刻和D组(P0.05) 关于围术期血清Glu浓度，结果如右图所示：横坐标表示血样采集时间段，纵坐标表示患者围术期血清Glu浓度，可以看出镇痛后24h A组患者Glu浓度均低于麻醉前、拔管后即刻和D组(P0.05) * * 要求1. 特殊部门病人需要特别护理，术前规划，术后数据收集，以及进行效果和费用评估； 要求2. 病人护理构成和护理模式公开透明，多学科部门之间互相咨询，组织会议，周期性的实地视察，这些会推动快速康复外科的发展。 * Review: Annals of Surgery ? IF=8.327 2008;248: 189–198 内容提要 2 加强术后恢复效果的因素 3 支持快速康复外科应用的证据 4 促进术后康复的各种干预措施 启动和执行快速康复外科程序的流程 实施执行情况和未来策略 4 1 5 6 背景 患者住院时间， 发病率、死亡率， 功能完全恢复时间长短 病人满意度 术前肠道排空， 鼻胃管使用， 引流管使用， 强制卧床休息， 累进饮食 上述方法经调研并无好处甚至有害 循证外科护理_多模式方法 (multimodal approach) 即指快速康复外科 (fast-track surgery) 快速康复外科致力于提高恢复效果，减少发病率: 术后康复效果决定因素 循证外科护理恢复期缩短 围手术期传统外科护理方法 背景 传统护理原则 血栓预防 围术期氧疗法 常规应用引流管，鼻胃管 肠道手术前肠道排空程序以及长期使用尿导管 横断面剖腹术可能会减少疼痛，减少肺部危害。 减轻手术应激 减轻手术操作过程产生的神经应答, 可以改善术后恢复，减少器官功能异常和并 发症风险，未来目标是提供无痛无应激手术。 疼痛缓解 最佳的疼痛缓解是提高恢复先决条件，最近围术期疼痛管理方面的进展集中于非阿片类多模式镇痛，以减少恶心,呕吐,并达到镇静效果。 加强术后恢复效果的因素 在外科手术过程，减轻手术应激，也就是减轻手术操作过程中产生的神经应答。 可以从1,2,3,4 四个角度即本文所说的多模式方法(multimodal approach)降低手术应激。 减轻手术应激 降低术内低温，因为术内低温会减少交