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方剂学 77 邓中甲 温胆汤 《三因极─病証方论》 主证分析 胆郁痰扰证。 胆气不足 胆胃不和 胆为邪扰，胆怯易惊，心烦不眠 情志不遂、气郁生痰 痰浊上逆,头眩心悸,呕恶呃逆,虚喘、苔 白腻，脉弦滑 上节课讨论到温胆汤证的病机分析，证候分析，从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。证候分析集中反映在以无形之痰为患，这个为主。我们前面在概述里曾经讨论了，痰有有形之痰和无形之痰两大类。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆，咳嗽，咳出的排泄物为主。无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的，胆郁痰扰，引起胆怯易惊，心烦不眠。以及呕恶呃逆，头眩心悸，癫痫，这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用。但临床上更多的应用用于无形之痰。 功用 理气化痰，和胃利胆。 根据这个病机分析，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从原因来讲，根本的还是痰，所以要理气化痰，由于痰郁造成了这种胆胃不和，要清胆、利胆、和胃。 从温胆汤的构成来讲，微微偏凉。《三因极─病証方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的灵活运用及配伍，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下，用得比较多。 方解 君 半夏 燥湿化痰(辛温) 竹茹 偏寒，清热化痰，利胆和胃 臣 陈皮 理气化湿 枳实 行气，降气，导滞，清热 佐 茯苓 健脾治疗生痰之源，渗湿化痰 佐2 生姜 调和脾胃，配半夏相须相制 大枣 和甘草联用，调和脾胃 佐使 甘草 调和药性 怎么体现出理气化痰，清胆和胃这种作用呢？温胆汤仍然是在二陈汤，燥湿化痰二陈汤的基础上，发展来的。竹茹偏寒凉，可以清热化痰，同时它又利胆、和胃。所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。半夏竹茹连用之后，加上后面加了枳实，全方就偏凉。 臣药是陈皮和枳实，陈皮理气化湿，和半夏相配，体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理。是治痰的一个常用配伍组合。枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用。和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞，有协助作用。 佐药茯苓，然然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里，一个健脾治疗生痰之源，一个渗湿，协助半夏的燥湿，增加化痰力量。脾为生痰之源。一方面茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这哩，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆凌心，上干清阳，头晕目眩，心悸。所以茯苓这个平冲降逆，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。 生姜大枣调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能够相制，消除半夏的一些毒性，大枣能够补脾，和甘草联用，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源。而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药，调和药性。 整个方体现了理气化痰，和胃利胆，过去很多教材也提到了，理气化痰，清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多。用它清化痰热为主。那就竹茹、枳实量增大。这是灵活运用的范畴了。 临床运用 辨证要点(使用基本依据) 心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑。 心烦不寐，用来反应一个精神方面疾患的一个代表，痰热扰心造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆，眩悸呕恶，也是痰气上逆，造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑。这是反映白腻，痰湿较重。弦滑反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。 随证加减 心热烦盛，加黄连(加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤)、栀子、豆豉(栀子豉汤，有助清热，宣发解除胸中的烦热) 失眠(痰热扰心)，加琥珀粉、远志(安神药) 惊悸，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎。温胆汤用于治惊悸，用得很多，报导很多，镇惊安神。 呕吐恶逆，加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花 胃气上逆比较突出，大剂量苏叶是解表发散，中等剂量往往侧重在理气。小剂量可以解郁。在此，苏叶用中等剂量，或者用苏梗，它主要可以理气、和胃。枇杷叶是降气的药，能够降肺气，也有和胃作用。旋覆花，前面在张仲景的经方旋覆代赭汤里，曾经讨论过，旋覆花擅长于降胃气之上逆。这在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞，噫气不足，也就是胃气上逆。在这哩，如果痰浊停滞，引起痰气上逆，造成胃气不和，呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。 眩晕，加天麻、钩藤； 眩晕突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，加天麻可以平肝熄风，钩藤也是熄风的要药。这在前面治风剂我们讨论过天麻钩藤饮。是以天麻、钩藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的头痛、眩晕、失眠。也是利用这两味药的熄风