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病历书写中常见问题 酒泉市人民医院质控科 何斌 主诉、现病史书写 主诉不能导致第一诊断 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 怎样写主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 现病史的注意事项 现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致; 描述确切恰当，不照搬患者的言词; 有鉴别诊断资料; 凡意外事件应详细客观记录; 与现病有关的疾病，应包括在现病史中, 体格检查中常见错误 有手术史病人，查体无疤痕 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值 诊断中常见的问题 “血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等 缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合 关于诊断 诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断 分清主次，顺序排列 不要遗漏诊断 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ 以某症状待查，需注明1～2个可能性的诊断 临床诊断的种类、内容与格式 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭 不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 合并症 实验室及辅助检查结果 入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 如系外院所作检查，注明医院名称 重要检查（如病理报告）要详细记录 病历摘要 简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜 知情同意书 适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者 输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书 同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存 非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书 病程记录中常见问题 病历记录有前后矛盾的情况 首次上级查房无诊治分析 重要治疗检查无分析（特别是危机值处理） 明显的大段拷贝 病程录打印不及时、不按规定时限完成 手术病历常见问题 术前缺主刀医生查看病人的记录 手术指征不明确 术前讨论流于形式无内容 手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完 成 手术名称不一致 输血病历中常见问题 1、病案首页 2、输血同意书 3、输血病程记录 4、血液交叉配血报告单 5、输注血液/血液制品安全记录单 病案首页存在问题 病案首页中有缺项，未能如实填写患者血型（ABO血型、RH血型）、输注血液制品种类、数量等内容。 输血同意书 1、未能使用医院统一模板、格式书写。 2、填写有漏项，诸如未填写临床诊断、输血指证、输血史、输注前的各种化验检查、女性患者未填写生育史。 3、主管医师或患者未签名 4、未填写告知签字时间， 输血病程记录 一、输血前评估记录 1、输血前患者症状、体征： 2、输血前检查及化验结果： 3、拟输注血液制品种类、血型及数量： 4、输血适应症评估： 二、输血记录 1、输血原因 2、拟输注血液制品种类、血型及数量： 3、输注时间、过程及观察情况： 4、有无输血反应： 三、输血后疗效评价记录 1、输血后患者症状、体征： 2、输血后检查及化验结果： 3、有无继续输血指证： 4、拟输注血液制品种类、血型及数量： 血液交叉配血报告单存在问题 1、患者基本信息填写不全：如性别、科室、住院号、临床诊断等。 2、发血者、领血者未签名。 3、送血样标本时间、领血制品时间未填写。 输注血液/血液制品安全记录单 1、操作者、核对者签名不规范。 2、输血安全措施项未在相应栏目打钩。 主要内容 什么是急诊绿色通道？ 急诊绿色通道指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。 绿色通道救治范围 酒泉市人民医院急危重症患者救治绿色通道的管理办法 酒市医发【2006】113号 1、社会自然灾害发生时的伤病员急救。 2、突发性公共卫生事件的伤病员急救。 3、危及生命的严重疾病需要立即抢救的患者。 4、“三无”病人（无姓名、无家属、无医疗费）发生急、危、重症疾病时。 酒泉市人民医院急危重症患者救治绿