健康险理赔调查探讨.pptVIP

调查前准备： 认真组织学习医保政策和熟悉医保结算各个环节的工作 通过往年各类数据分析，确定被调查、巡视的医院和病人 分析医院月报表、医保中心季度报表，确定数据异常的医院和病人 通过医院周表的实时监控，及时发现医院和病人的异常现象 调查方式： 暗访―――以病人家属的身份到医院暗访 暗访范围：病人、病人家属、医生、护士、医保办 暗访内容：a、如何办理出入院手续 b、医院住院治疗情况 c、医院用药收费情况 d、是否有优惠政策 暗访目的：探察医院潜规则 调查方式： 暗巡―――以陌生人的身份到医院巡视 暗巡对象：护士站、病房 暗巡内容：a、从护士站观察省直参保职工的病房分布 b、病房中的床位是否有病人存在 暗巡目的：探察医院挂床现象 调查方式： 明查―――以医保中心的身份到医院明查 明查对象：医院医保办、各科室、病房、病人 明查内容：a、从医院医保办抽查目前医院在院人数，分布科室 b、抽查科室病人在院情况 c、到病房核实病人身份，了解病情及治疗情况 d、检查在院病人病历，了解病人病情和治疗情况 e、向医生了解病人病情及治疗情况 明查目的：排除医院挂床、冒名顶替、降低门槛住院情况，查处不合理 治疗项目 调查方式： 复查―――以医保中心的身份到医院复查 复查对象：病历（救助病历100％复查），治疗清单 复查内容：a、病人基本信息 b、病人住院标准（主诉、现病史） c、病人疾病诊断 d、病人检查报告 e、治疗用药情况 f、医嘱执行情况 g、三测单记录情况 复查目的：清除挂床、降低住院标准住院行为，扣除不合理治疗费用 调查方式： 电话咨询―――以病人亲戚的身份咨询 咨询电话：医生办公室、护士站 咨询内容：a、病人病情及治疗情况 b、病人是否在院（我要探望） 咨询目的：了解是否挂床 后续措施 1、管控加强，通过要求医院上报周报表，报告一周内医院的出院病人及在院病人的具体情况，及时掌 握医院实际住院人数。 2、不定期对医院进行巡视、查房，通过医保与病人一一核对，通过拨打病房电话核对病人住院情况， 减少了挂床、冒名顶替、降低门槛等住院情况 3、审核前置，在巡视时就调阅在院病人的病历，了解病人的治疗用药情况，尽量减少医院乱（滥）用 药、乱（滥）开检查单现象，及时的固定治疗记录（查房时就复印病历） 4、建立黑名单信息库，对住院次数多的病人重点跟踪，对住院时间长的、病情稳定的病人，做好与医 院、医生的沟通，情况恶劣的请医保中心领导亲自与病人及家属沟通 5、90％预付赔款 6、定期对出院病人的费用清单进行审核，救助病历100％复核，对不合理的治疗费用进行核减。 7 、成立专家团（各大医院抽调主任医师），定期评定住院标准和治疗合理性 8 、定期召开医保、医院、保险公司的联席会议，总结和反馈问题，合议下一步措施 成 效 二、医院的成效 三、对个案的管理成效 基本信息： 姓名：王某，性别：男，年龄：35岁，单位：一老国有企业员工，月收入：2000元左右，主要诊断：脑胶质瘤术后、腰椎间盘突出、坐骨神经痛。 特殊信息： 该员工已离异，与一个6岁儿子共同生活，单位考虑到其家庭的特殊性，给 予他一个优惠政策，住院期间只要早上或下午去报个到就可拿全额工资。 存在隐患： 挂床住院，治疗严重不规范，延迟出院 建立100％报案制度，以慰问代替探视制度 医疗报销采取月度公示，发挥舆论监督作用 案件由分公司资深理赔人员审核、剔除不合理医疗费用 寻求兄弟公司的调查支持 虚假案件及时反馈给投保人，由投保人进行公示 职工先到校医院报案，方可从财务借款 安徽2007年的调查数据 健康险调查思考 传统的个案调查思路不能适应带有某种共性的健康险业务（例如政府合作类业务、综合福利保障计划）的调查 需要涉及范围更广、层次更深的调查 调查前置，以防为主 * * 健康险理赔调查探讨 2、政府合作类业务调查探